I. Antécédents médicaux.

Patient né en 1958, ayant présenté un test HIV+ en 02/1995 (test négatif en 1987 mais notion d'hyperbasophilie en 12/1994 pouvant correspondre à la date de la contamination).

Autres antécédents : Psoriasis, hépatite C, syphilis ancienne traitée entre 1980 et 1982 (en 04/1987 : VDRL : 2 UI, TPHA : 80 UI ; en 08/1987 : VDRL : douteux, FTA abs : 200 UI, FTA IgM : -, en 02/1995 : VDRL : -, FTA abs : 100 UI, FTA IgM : -), infections ORL et des bronches à répétition (à noter que ce patient a une activité professionnelle qui demande des efforts physiques en plein air ; ce qui explique en partie, avec un certain oenolisme, qu'il soit particulièrement exposé à ces infections).

II. Évolution des paramètres biologiques chez un patient séropositif ayant reçu à plusieurs reprises durant 3 années des antibiotiques (dont l'un, la roxythromycine a, in vitro, un effet immunosuppresseur).

07/1995 : lymphocytes totaux : 1 860/mm³, T4 : 484/ mm³ (26%)
10/1995 : roxythromycine (bronchite)
11/1995 : Lymphocytes totaux : 1 482/mm³, T4 : 415/mm³ (28%), charge virale inférieure à 400 copies/ml
01/1996 : céfixime (bronchite)
04/1996 : lymphocytes totaux : 1 148/mm³, T4 : 310/mm³ (27%)
07/1996 : lymphocytes totaux : 1 170/mm3, T4 : 328/mm³ (28%)
09/1996 : roxythromycine (bronchite)
11/1996 : céfixime (bronchite)
03/1997 : céfixime (bronchite)
12/1997 : lymphocytes totaux : 1 342/mm³, T4 : 303/mm³ (30%), charge virale : 720 copies/ml (log : 2,86)
02/1998 : lymphocytes totaux : 1 395/mm³, T4 : 488/mm³ (35%), charge virale inférieure à 400 copies/ml
05/1998 : roxythromycine (bronchite) *
10/1998 : lymphocytes totaux : 1 333/mm³, T4 : 437/mm³, charge virale inférieure à 80 copies/ml

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* C'est à la suite de ce traitement que le patient constata une diminution particulièrement nette de son psoriasis qu'il signala à son médecin en indiquant que l'amélioration clinique de son psoriasis était survenue, ces dernières années, le plus souvent après la prise d'antibiotiques prescrits pour des infections ORL ou des bronchites.

Courbes : Lymphocytes totaux, lymphocytes T4 en valeur absolue (/mm3) et en % (non disponible pour 10/98).

Abréviations : R : roxythromycine, C : céfixime

III. Signification de ces résultats et commentaires :

Deux effets ont donc été observés : 
1/ une amélioration d'une pathologie auto-immune (un psoriasis) par un antibiotique ayant, in vitro, un effet immunosuppresseur (la roxythromycine) ;
2/ l'absence de détérioration biologique (ainsi que clinique) de l'immunité chez cette personne séropositive ayant reçu à plusieurs reprises cet antibiotique.

Bien que l'on ne puisse pas fournir de démonstration suffisante à partir d'un seul cas, l'effet observé sur le psoriasis in vivo est en accord avec l'effet immunosuppresseur de la roxythromycine in vitro, décrit sur <http://www.positifs.org/> en C.37 (deux publications faisant état d'une action suppressive : l'une sur des fonctions immunologiques des kératinocytes médiées par l'interféron-gamma, et l'autre sur la production d'interféron gamma et d'IL-2 chez des cellules T fractionnées).

Quant à l'absence de dégradation de l'immunité vis-à-vis du VIH, cela est plutôt rassurant mais cela ne s'explique pas bien (en effet, les résultats décrits in vitro seraient, au contraire, plutôt en faveur d'un risque potentiel d'altération pouvant survenir in vivo) et rien ne permet de dire s'il s'agit d'un effet dû au hasard. Et, donc, il conviendrait que des études complémentaires soient réalisées pour le confirmer ou non.
Concernant les modifications observées pour les lymphocytes totaux et les T4 en valeur absolue : elles sont de faible amplitude et ne semblent pas être en rapport avec la prise d'antibiotique (et elles ne sont probablement pas significatives). Par contre, il n'y a eu aucune chute des T4 en pourcentage (qui constituent un meilleur marqueur que les T4 en valeur absolue pour apprécier les lymphocytes T4) et il n'y a pas eu d'augmentation significative de la charge virale en VIH.

Il est intéressant de noter que l'évolution des paramètres biologiques diffère peu suivant que le patient ait reçu de la roxythromycine ou de la céfixime (ce dernier étant un antibiotique de la famille des céphalosporines pour lesquelles on n'a pas décrit d'action immuno-suppressive analogue à celle rapportée pour la roxythromycine, in vitro). Cela constitue, dans une certaine mesure, un argument supplémentaire pour avancer que la roxythromycine n'altère paradoxalement pas l'immunité in vivo.

 On serait tenté de dire qu'un 3ème effet a pu survenir au cours de cette observation.

En effet, concernant les T4 en pourcentage : plus qu'une absence de chute, on note en fait une augmentation qui est très probablement significative. Est-ce que l'effet immunosuppresseur de la roxythromycine pourrait l'expliquer ?

Est-ce que, si le patient n'avait pas reçu cet antibiotique, son immunité ne se serait pas naturellement dégradée et sa charge virale n'aurait pas augmenté de façon nette ? On ne peut malheureusement pas le démontrer.
L'utilisation de traitements immunosuppresseurs a été proposée à plusieurs reprises pour traiter l'infection à VIH (notamment cyclosporine et corticoïdes). Ces traitements ont fait l'objet d'une large polémique (d'autant plus justifiée initialement en raison des résultats catastrophiques obtenus avec la cyclosporine).
Cependant, on peut se demander si cette voie de traitement hypothétique ne pourrait pas avoir quand même un intérêt chez certains patients séropositifs présentant en particulier des manifestations cliniques de phénomènes d'auto-immunité.

Cette observation nous amène donc à avancer des hypothèses sur la signification des phénomènes d'auto-immunité, aussi bien chez les personnes infectées par le virus VIH que d'un point de vue général (on peut d'ailleurs se demander si les phénomènes d'auto-immunité déclenchés par l'existence de similitudes biologiques sont des événements plus fréquents et s'ils peuvent concerner d'autres pathologies que l'infection à VIH).

 L'auto-immunité est une réponse, a priori inadaptée, de l'organisme qui ne peut plus reconnaître comme "soi" certains de ses constituants qui sont alors perçus comme des antigènes étrangers par son système immunitaire qui va, de ce fait, essayer de les éliminer.

Dans certains cas, le système immunitaire de l'organisme développe une réponse vis-à-vis d'un antigène étranger qui se retourne contre certains des constituants de l'organisme en raison de l'existence d'une similitude entre certains acides aminés (une séquence de quelques acides aminés à une dizaine) de l'antigène étranger et certains des constituants de l'organisme ; ces acides aminés de l'organisme sont alors perçu aussi comme des antigènes étrangers. Dans ces cas, l'auto-immunité serait donc une conséquence de l'existence de similitudes biologiques qui découleraient d'une réponse initialement adaptée (réponse immunitaire vis-à-vis d'un antigène étranger).

C'est ce qui se produit dans le cadre de l'infection à VIH (mais sans qu'il y ait de traduction clinique d'une manifestation classique d'auto-immunité). Ainsi pour expliquer le nombre élevé de lymphocytes T4 détruits alors que le nombre de lymphocytes infectés par le VIH n'est pas aussi élevé, certains ont avancé que des phénomènes d'auto-immunité pourraient intervenir en raison d'une similitude existant entre la boucle V3 de la gp110 et le récepteur des lymphocytes T4 (d'autres phénomènes interviendraient, comme l'apoptose). Cette réponse en anticorps serait d'ailleurs insuffisante pour avoir une action satisfaisante sur le VIH dans la mesure où elle serait quantitativement limitée car déterminée par un antigène étranger ayant une similitude avec un constituant de l'organisme (le récepteur CD4) ; malgré cette similitude, la stimulation antigénique déclenchée par la gp110 serait suffisamment puissante pour qu'elle ne puisse pas être réprimée, malgré la constitution antigénique similaire du récepteur CD4.
Ceci est à rapprocher de l'apparition d'anticorps anti-plaquettaires responsables de la thrombopénie chez les personnes infectées par le VIH ; cette thrombopénie est très fréquente chez ces patients et elle a la caractéristique de ne pas avoir de traduction clinique (absence d'hémorragie même en cas de thrombopénie inférieure à 50 000/mm³). C'est la raison pour laquelle on n'institue pas de traitement, à la différence des personnes non infectées par le VIH où une telle thrombopénie occasionne des hémorragies pouvant mettre en jeu le pronostic vital à très brève échéance.
Sans vouloir trop rentrer dans ce sujet fort complexe, nous souhaitons rappeler qu'il existe une similitude biologique entre l'enzyme reverse transcriptase du VIH (et d'autres rétrovirus) et l'enzyme Tdt / Terminal deoxynucleotidyl transferase (cette enzyme n'intervient que pendant la période embryonnaire pour mettre en place la diversité des capacités de réponses potentielles du système immunitaire de l'organisme vis-à-vis de l'ensemble des antigènes étrangers à un organisme donné et qu'il serait amené à rencontrer à l'âge adulte). On pourrait se demander si, de ce fait, soit l'organisme aurait des difficultés pour développer une réponse immunitaire vis-à-vis de la reverse transcriptase (reconnue par erreur comme "soi") soit, ce qui est moins probable mais n'est pas impossible, que, si l'organisme arrivait à développer ses défenses vis-à-vis de la reverse transcriptase, cela pourrait se retourner contre lui (la Tdt n'étant plus exprimée après la naissance, il n'en reste pas moins qu'elle a été codée par une partie du génome humain). Rappelons aussi qu'une des caractéristiques du VIH est représentée par ses capacités importantes de mutation ; le niveau élevé d'erreurs développées par la reverse transcriptase constitue une grande différence avec le Tdt. On avance souvent, avec raison, que le VIH peut échapper à l'action des antirétroviraux en raison de ses capacités de mutation. Est-ce que le haut niveau d'erreurs de la reverse transcriptase pourrait être un moyen d'échapper justement aux défenses de l'organisme ?

On peut aussi remarquer qu'il existe dans le code génétique humain des parties qui, a priori, ne codent pour aucune protéine de l'organisme, et qui contiennent des séquence de parties de rétrovirus (reliquats d'un stade évolutif où seul l'ARN existait ; l'ADN n'étant pas encore apparue dans l'évolution des cellules). On peut se demander si, en raison de l'existence de ces séquences, a priori muettes, notre système immunitaire pourrait développer des réponses vis-à-vis d'antigènes étrangers contenant aussi ces séquences (notamment des rétrovirus) ou ne développer qu'une réponse insuffisante.

 On peut enfin aussi se demander si l'allergie (qui est plus fréquemment rencontrée chez les personnes séropositives) jouerait un rôle dans les phénomènes d'auto-immunité.
D'ailleurs, quelle est la signification, d'un point de vue général, de ce phénomène que constitue l'allergie qui peut tantôt engendrer des manifestations gravissimes (par exemple l'état de mal asthmatique et l'œdème de Quincke) et tantôt être bénigne (certains ont même avancé que l'allergie ne serait pas un fait pathologique mais qu'il pourrait cependant le devenir ; ainsi, l'asthme constituerait un mode particulier de respiration propre à certaines individualités, comme par exemple de nombreux écrivains du XIXème et XXème siècle, et pas que Marcel Proust !) ?
Ce n'est ni plus ni moins qu'une réponse, a priori inadaptée, dont la principale caractéristique est d'être une réponse excessive.
Pour revenir à l'infection à VIH, on pourrait se demander si l'allergie y est plus fréquente en raison de la confrontation du système immunitaire à des antigènes du VIH ayant des similitudes avec des antigènes de l'organisme (l'allergie existe potentiellement dans l'ensemble de la population ; on estime que plus de 50% des personnes seraient potentiellement allergiques). Son développement serait une conséquence de l'auto-immunité qui pourrait d'ailleurs correspondre alors à une tentative de réponse adaptée du système immunitaire se traduisant par une exacerbation de certaines de ses composantes.
Inversement, une réponse allergique pouvant, par essence, être exacerbée ne pourrait-elle déclencher ou participer au déclenchement de manifestations d'auto-immunité ?

Dr J. AVICENNE
Conseiller médical de POSITIFS