Résumé

Observation médicale d'une personne infectée par le virus VIH depuis plus de 15 ans.

Infections opportunistes contractées : zona, cryptosporidiose, mycobactérie atypique probable, pneumocystose pulmonaire, Septicémies à candida et à staphylocoque, mycoses buccales, pneumopathie bactérienne.

THA* depuis 6 ans et 6 mois
D4T/Zérit® + 3TC/Épivir® + indinavir/Crixivan® depuis 15 mois
glucuronamide/Guronsan® depuis 2 ans et 6 mois
Vitamine E , Sélénium depuis 6 ans
Vitamine C depuis 5 ans,
Vitamine PP depuis 13 mois

Prophylaxie de la pneumocystose et de la toxoplasmose :

Sulfaméthoxazole-triméthoprime/Bactrim® depuis 2 ans et 4 mois (en relais à dapsone/Disulone100® + pyriméthamine/Malocid®).

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* Tétra-Hydro-Aminoacridine/Tacrine®/Cognex®.

Antécédents

Année de naissance : 1958, hépatite B (1984), hépatite C, toxicomanie iv et œnolisme (1975-1995), automédication par Néocodion® (antérieure à 12/90), état dépressif ; antécédents familiaux : polypes du côlon (mère et père).

Histoire de la Maladie

1er test VIH + : 1986.

Date présumée de la contamination par le VIH1 : probablement entre 1982 et 1984, mais il n'est pas exclu que cette contamination ait pu se produire avant 1982.

Mode de transmission : toxicomanie et/ou sexuel.

Zona (09/90, 06/94).

Cholangite à cryptosporidie et broncho-pneumopathie (06-07/93).

Suspicion d'une infection à mycobactérie atypique (08/93) traitée par Zéclar®, Lamprène®, Ciflox®, Myambutol® et Rifabutine® (arrêt du Myambutol® en raison de troubles visuels, arrêt de la Rifabutine® le 02/94) ; le Lamprène® et le Ciflox® ont été poursuivis jusqu'au 01/95).

Pneumocystose pulmonaire sous dapsone (02/95).

Septicémie à lactobacille, staphylocoque et à candida albicans et glabrata (01/95).

Abcès cutané avec bactériémie à staphylocoques et à candida (07-08/95), érysipèle jambe G (03/95), desquamation (0J -03/96).

Hospitalisé pour anémie à 8g/1 et hyperamylasémie (01/92) ; hospitalisé pour anémie et début de septicémie (05/95).

Mycoses buccales à répétition, crises d'épilepsie (01/88, 04/90, 03/91), pneumopathie (05/91, 05/93), appendicectomie (01/92) ; 09/94 : cure chirurgicale d'un abcès de la fesse (post iv ?), bronchite (01/95), sinusite maxillaire G (12/96), pharyngite (06/95).

Hyperamylasémie à 1587 UI/l (06/97) en cours d'exploration (avec normalité de l'amylasurie, des examens parasitologiques des selles et de la coloscopie, l'échographie sus-mésocolique n'a révélé qu'une splénomégalie ; d'autres examens permettront peut-être d'envisager le diagnostic de pancréatite infra-clinique dont la cause sera à déterminer).

Lymphocytes CD4 (/mm3 - %) : chute régulière de 10/89 à 09/90 (800, 400, 500), 107 - 15 (10/90), 154 - 22 (12/90), 111 - 11 (01/9J), 205 -14 (02/91), 113 - 6 (05/91), 106 - 10 (05/91), 140 - 15 (07/91), 148 - 10 (11/91), 144 . 10 (12/91), , 141 - 8 (02/92), 141 - 11 (04/92), 128 - 8 (07/92), 135 -12 (08/92), 117 - 7 (12/92), 148 - 10 (12/92), 115 - 6 (03/93), 120 - 6,5 (05/93), 182 . 10 (03/94), 204 - 21 (06/94), 84 - 5 (12/94), 280 - ? (01/95), 70 - ? (02/95), 315 -18 (03/95), 280 - ? (05/95), 334 - 20,5 (07/95), 142 - 16 (10/95), 160 - 14 (12/95), 117 - 17 (02/96), 97 - 9 (04/96), 211 - 15 (06/96).

Charge virale (copies/ml/log décimal) : 75 000/4,88 (04/96), 27 000/4,4 (06/97).

Antigène P24 (pg/ml) : 82 (12/90), 35 (01/91), 50 (02/91), 96 (02/91), 96 (03/91), 76 (06/91), + (03/92),16 (08/92), + (12/92), 70 (11/92), 66 (3/93), 25 (5/93), 0 (7/94), + (12/94), 0 (03/95), 51 (04/96), 0 (6/96), 0 (06/97).

Vitesse de sédimentation (VS 1ère heure) : 62 (12/90), 24 (01/91), 63 (02/91), 48 (04/91), 80 (05/91), 54 (06/91), 102 (03/92), 109 (06/92), 97 (11/92), 72 (12/92), 70 (03/93), 80 (05/93), 100 (06/93), 90 (03/94), 111 (12/94), 95 (02/95), 92 (03/95), 131 (07/95), 120 (12/95), 125 (02/96), 137 (05/96), 126 (06/96), 110 (05/97).

Traitements

Prophylaxies : dapsone 1/j), malocid 50 (1/j) : au moins depuis 11/90 jusqu'au 01/95 ; depuis 02/95 : Bactrim®.

AZT : 10/89 à 10/90 (effets secondaires : anémie, perte de poids).

THA : débutée en 12/90 (2 gélules matin avant le repas, 2 le soir après le dîner). Aucune augmentation de SGPT ou de SGOT (hormis une cytolyse transitoire à 2xN en rapport avec la cholestase anictérique survenue à l'occasion de la cryptosporidie) depuis le début du traitement (et ce, malgré que le patient ait eu des antécédents d'œnolisme et qu'il soit porteur d'une hépatite C).

ddI : depuis 07/93 (ou 05 ou 06/93 ?), arrêt en 12/93 (intolérance digestive).

ddc : 2 cp/j) : 01/94 à 02/95.

AZT + 3TC : 02 /95, arrêt AZT le 03/96.

lndinavir et D4T en association avec le 3TC débutés le 04/96 (D4T introduit entre le 05 et 06/96 ?).

Traitements complémentaires :

Vitamine E : Ephynal® : de 12/90 à au moins 01/91, Toco 500 (2/j ) : depuis au moins le 03/92, passage à1/j car Taux de Prothrombine à 74% (06/97).

Biosélénium® : de 06/91 à au moins le 08/92, Sélénium : granion (2/j) : depuis au moins le 12/91,

Vitamine C (500mg/j) : depuis au moins le 03/92.

Glucuronamide/Guronsan® (1/j) : depuis 02/94, arrêt entre 06/94 et 12/94 ; puis reprise.

Vitamine PP (Nicobion 500® : 1/j) ; depuis le 05/96 (arrêt temporaire au début puis régulièrement après).

Vitamine Bl, B6 etc. : de 12/90-09/94.

Osfolate® : depuis le 11/90.

CHAM3 : 05-07/96.

N-acétylcystéine : depuis le 03/92; arrêt vers 12/95.

Traitements ponctuels ou intermittents : 

Réglisse (02-04/94), huile d'Onagre (12/93), Rubozinc® (04-06/93), Lithium oligosol® (01/91, 08-12/92, 05-06/93), Manganèse oligoso1® (03-05/91, 08/92, 08/92, 05-06/93), Magnésium oligosol® (08-12/92, 06/93), Cuivre oligosol® (08-12/92), Cu-Or-ag oligosol® (01/03/91), adénine/Leuco 4® (03/92,12/92, 06/93), propolis (01/91, 05/06/91, 12/91,12/92 ; arrêt : en 05/93), anétholtrithione/Sulfarlem® (02/04/91, 03/93), pentoxifylline/Torental® (12/91 à 07/92, arrêt : 03/92, reprise 06/92, arrêt : 08/92), cyproheptadine/Périactine® (01/91, 11/91, 12/92), germanium (6 à 9 premiers mois de 1990).

Substitution : buprénorphine : Temgésic® de 12/93 à 12/96 (4 mg/j), Subutex® depuis 12/96 (16 mg/j), 24 mg/j depuis 03/97.

Anxiolytiques : Valium10® (l/j) : depuis au moins le 02/91, Témesta 2,5® (2/j) : depuis au moins le 07/95, Xanax® : 12/90-5/91, 08/91, 11/91, Atrium® : 05/91, 11/91, 04/95, Equanil® : 01/91).

Antidépresseurs : Stablon® : 02-03/91, Ludiomil® : 02-05/91, 11/91, 12/92, Prozac® : 05/91, 07/95.

Somnifère : Rohypnol®.

Neuroleptiques : Nozinan 25® (2/j) : depuis au moins le 02/94 (Tercian® : 03/92).

Anti-épileptiques : Rivotril® (05/91, 11/91), Tégretol® (05/91, 08/91, 11/91).

Commentaires

Bien qu'une observation médicale portant sur un seul patient ne permette pas de tirer de conclusions que l'on puisse extrapoler à d'autres personnes, celle-ci nous semble intéressante notamment pour les deux raisons suivantes :

Ce patient a déjà survécu plus de quinze années à son infection à VIH, et ce bien qu'il ait fait plusieurs infections opportunistes majeures et que sa vitesse de sédimentation (VS) ait été constamment élevée (sans d'ailleurs pouvoir en fournir une explication encore satisfaisante : pancréatite infra-échographique ?). Donc, pour ce patient, le fait d'avoir contracté des infections opportunistes ne s'est paradoxalement pas traduit par une évolution défavorable en terme de survie.

D'autre part, ses lymphocytes T4 ont peu fluctué et, en particulier, depuis l'introduction de la trithérapie.
Donc, pour ce patient, les lymphocytes T4 n'ont été ni un bon marqueur pronostique, ni un bon marqueur pour apprécier l'efficacité des traitements.

Par contre, bien que les données de la littérature indiquent que l'antigène P24 est un marqueur pronostique moins performant que les lymphocytes T4, sa négativation chez ce patient semble être en rapport avec ces traitements, et plus précisément en rapport avec l'introduction de la glucuronamide.

La survie de ce patient, qui n'est donc pas un Long Term Survivor au sens usuel du terme (i.e. : absence d'infection opportuniste et d'altération importante des marqueurs immunologiques), au delà de 15 années d'évolution de son infection à VIH semble cependant être en rapport avec la multi-thérapie qu'il a reçu : THA + vitamines (E, C, PI') + sélénium puis association avec glucuronamide et trithérapie antirétrovirale.

Paris, Je 5 juillet 1997

Maurisson G., Tran MKG., Fredj G.

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Note de la rédaction (NDLR : Drs Avicenne)

Ce patient est suivi dans un hôpital parisien et par un médecin de ville : ce dernier n'a jamais pu recevoir la totalité des résultats des examens biologiques à chaque prise de sang faite dans un hôpital à Paris (France), et ce malgré le souhait et la demande réitérée du patient ainsi que de sa mère. Ainsi, seuls deux résultats de mesure de la charge virale lui ont été transmis.

Initialement, et ce jusqu'en 1993, le patient effectuait des analyses de sang dans un laboratoire de ville (Institut Alfred Fournier) sur la prescription de son médecin de ville. Devant l'insistance des médecins hospitaliers, le médecin de ville a décidé de limiter ses prescriptions d'analyses afin d'éviter une inflation du nombre des prises de sang.

Le patient et son médecin ont décidé d'un commun accord de ne pas mentionner la prise du traitement par la THA aux médecins de ce service hospitalier parisien. Cette décision a été prise pour deux raisons :

1/ Le protocole THA a été l'objet de critiques de la part de certains chefs de services hospitaliers parisiens, et le patient redoutait, dans cette conjoncture, qu'on l'oblige à arrêter ce traitement, comme cela s'est produit dans d'autres hôpitaux (rapport établi à ce sujet par B. Ramponi et J. Avicenne de l'association POSITIFS in Sida Tout Va Bien, publication de l'association POSITIFS ).

2/ Dés le début de son suivi à hôpital, les relations avec les médecins ont été à plusieurs reprises conflictuelles. Une des raisons en est que le patient, et surtout sa mère, ont insisté à plusieurs reprises pour avoir un véritable dialogue avec les médecins hospitaliers (où le patient ne soit pas cantonné dans la passivité). Ce souhait (pourtant de plus en plus fréquent de la part de certains patients séropositifs) s'est heurté à une incompréhension de la part de ces médecins parisiens.

Une autre raison en est que les patients ayant des antécédents de toxicomanie sont malheureusement souvent beaucoup moins bien considérés par la majorité du corps médical que les autres patients. Cela peut se comprendre car certains de ces patients ont des comportements difficiles à gérer ; mais d'après son médecin de ville, cela n'a jamais été le cas pour ce patient.

Une dernière raison en est que la plupart des médecins de ce service hospitalier ont été particulièrement critiques (et même ironiques !) sur la thérapeutique de substitution que son médecin de ville lui prescrit ; ce qui est d'autant plus inadmissible que l'utilisation de ces traitements est recommandée en France par la Direction Générale de la Santé qui a décrété depuis le mois de mars 1995 qu'ils constituaient une urgence de santé publique.