Appel d'un médecin à ses confrères
faisant suite à la lettre sur la toxicomanie de R.

La difficulté rencontrée par Monsieur R. pour obtenir une ordonnance pour son traitement surprendra certainement certains lecteurs non avertis. En fait, il s'agit d'un problème complexe qui fait que, paradoxalement, la prescription des thérapeutiques de substitution ne peut pas encore être effectuée correctement par le corps médical, alors qu'il s'agit, officiellement en France depuis 1995, d'une urgence de Santé publique.

Pendant des années, la prescription de ces traitements était effectuée par quelques médecins convaincus, avant l'heure, de leur utilité alors que la majorité du corps médical, et notamment les autorités sanitaires (ministère de la Santé, Direction Générale de la Santé, DASS, Conseil de l'Ordre des médecins et des pharmaciens), n'étaient pas convaincue de leur intérêt. Certains journalistes de la grande presse quotidienne (que l'on serait tenté de nommer) se sont permis de prendre position "contre", et le pouvoir de la presse faisant, certains continuent d'outrepasser leur liberté d'expression ! Puis, les autorités sanitaires ont commencé à accepter que quelques centaines de personnes puissent recevoir de la méthadone, un autre médicament de la substitution reconnu comme utile dans les pays anglo-saxons. Par contre, ce n'était pas encore le cas pour le Temgésic® (à l'époque la buprénorphine n'existait pas encore sous forme de Subutex®) et les médecins qui en prescrivaient étaient même taxés de "dealer en blouse blanche" ! Et puis, en raison du combat incessant de certains de ces médecins et de certaines associations, la Direction Générale de la Santé s'en remit tellement à la position de ces médecins qu'au mois de mars 1995 elle décida officiellement que l'utilisation des thérapeutiques de substitutions était une urgence de santé publique ; ce qui signifie que TOUT médecin en exercice devrait s'en occuper : qu'il soit spécialisé dans ce domaine, ou généraliste, ou spécialiste dans toute autre branche de la médecine. Mais cette décision n'avait rien prévu pour faciliter ce processus.

En effet, les médecins rencontrent parfois des difficultés au cours des premières consultations avec des toxicomanes : souvent, ils se sont affranchis des règles élémentaires régissant les relations sociales (et ce, d'autant plus que le corps médical les a souvent repoussés), certains ayant été des délinquants, d'autres ayant dû affronter les difficultés et aléas inhérents à certains établissements pénitentiaires. Il faut savoir aussi qu'au cours des études de médecine, on a pris l'habitude de présenter le toxicomane (et même l'ancien toxicomane) comme une personne méprisable ; et cette étiquette reste très souvent imprimée (même inconsciemment) dans la tête de nombreux médecins, à tel point qu'aujourd'hui, il arrive encore qu'on les traite comme des parias qui n'auraient pas le droit d'avoir accès à la considération même que tout médecin doit avoir vis-à-vis de tout patient. Ainsi, certains médecins conseillent, à juste titre, à ceux de leurs patients qui ont un passé de toxicomanie d'éviter de mentionner cet antécédent à d'autres médecins ! Et pire, les réactions paradoxales dictées par cette méfiance excessive, mais aussi par la peur, qu'ont certains médecins sont pires : pour se débarrasser du toxicomane, certains n'hésitent pas à leur prescrire n'importe quoi, parfois même en accédant à la demande expresse du toxicomane qui, n'ayant pas à cet instant la possibilité d'acheter sa dose d'héroïne, cherche à perpétuer sa toxicomanie en ayant recours à des médicaments qui n'ont pas la vertu des traitements de substitution : des anti-épileptiques (Gardenal®, Orténal®), des anxiolytiques (Tranxène 50®), des antidépresseurs (Survector®), des neuroleptiques, etc. Insistons sur les prescriptions de Rohypnol® à hautes doses : plus de 10 comprimés par jour de ce somnifère, utilisés tout au long de la journée ; comme si le médecin avait choisi, pour le soigner, de l'abrutir ! Ce sont ces médecins-là qui sont des "dealers en blouse blanche" ! Ce sont aussi, quelque part, certains laboratoires pharmaceutiques qui continuent de fabriquer des substance à base de codéine, un alcaloïde de l'opium, comme le Néocodion® qui est en vente libre, et dont l'intérêt médical est douteux : antitussif (la toux étant un phénomène physiologique, il peut être dangereux de vouloir systématiquement la supprimer !) et ... dépresseur respiratoire utilisés comme des drogues (tout est-il bon pour faire du commerce ? Ne devrait-on pas exiger que ce soit plutôt tous ces médicaments-là qui soient prescrits uniquement sur carnets à souches afin d'éviter ces déviances qui ne concernent d'ailleurs pas que les toxicomanes ?) ! Ce qualificatif paraîtra excessif : mais ne l'était-il pas beaucoup plus quand on l'appliquait aux médecins qui prescrivaient du Temgésic® ? Et que penser de ce chef de service, qui sous prétexte que, soi-disant, il ne possède pas de carnet à souches (et qu'il paraîtrait, d'après lui, que c'est le cas de la plupart des autres services hospitaliers !!!), refuse de continuer la prescription de Subutex® à une patiente hospitalisée en chirurgie orthopédique pour une chute traumatique et qu'il s'en remet à son médecin anesthésiste qui, lui, prescrira comme traitement de sortie de la ... morphine !!!

Il faudrait donc développer plus les moyens permettant d'apporter une information correcte pour que plus de médecins puissent prendre en charge ces patients, et à tous les niveaux ; et il faudrait adapter les structures, notamment pour favoriser l'encadrement de patients "difficiles" (afin que le médecin n'ait pas à affronter tout seul dans la solitude de son cabinet certaines situations délicates quand elles se présentent) ; mais aussi en milieu carcéral pour éviter les écueils de la toxicomanie médicamenteuse, mais aussi pour éviter qu'à leur sortie de prison, ils ne replongent dans la toxicomanie (les établissements pénitentiaires ne sont-ils pas le lieu idéal, pour certains toxicomanes, pour initier officiellement un traitement de substitution ?).

Certaines de ces mesures se mettent en place, mais beaucoup trop lentement, notamment car elles coûtent chères (il faudrait notamment créer de nouveaux postes d'assistant(e)s sociaux, revaloriser le prix de la consultation en rapport avec la prescription de ces traitements). Concernant la prise en charge psychothérapeutique, un certain degré, variable suivant les patients, est nécessaire et il est, en général, à la portée de tout médecin. Il importe de préciser à ce sujet que la plupart des approches psychothérapeutiques utilisées sans association aux thérapeutiques de substitution, conduisent, à court ou moyen terme, à un échec.

Mais la principale raison expliquant pourquoi il est parfois si difficile d'obtenir une ordonnance de Subutex® est d'un autre ordre et, paradoxalement, cela pourrait être résolue rapidement et simplement.
La prescription de Subutex® (comme celle de méthadone*) nécessite que le médecin établisse sa prescription sur une ordonnance spéciale d'un carnet à souches
Ce carnet à souches est réservé aux ordonnances de médicaments appartenant à la classe pharmacologique des médicaments dits "stupéfiants". C'est le cas des morphiniques utilisés pour soulager les souffrances des cancéreux (notons au passage que les médecins français ont toujours eu tendance à peu prescrire ces traitements alors qu'un des devoirs des médecins est de soulager la douleur !). C'est le cas aussi de la méthadone. C'est devenu aussi le cas de la buprénorphine, bien qu'il ne s'agisse pas d'un médicament dit "stupéfiant" mais d'un médicament dit de "classe 1", au même titre qu'un anti-inflammatoire. Or, le ministère de la Santé a décidé, il y a plusieurs années, que sa prescription se fasse aussi de cette manière (à l'époque, la buprénorphine n'était disponible que sous forme de Temgésic®, et le but de cette décision était d'éviter des débordement face à de telles prescriptions, qui étaient, à l'époque, très critiquées).

Aussi, maintenant que les traitements par substitution sont devenus une urgence de Santé Publique, il suffirait de supprimer cette obligation d'avoir recours à des ordonnances spéciales.

Pourquoi une telle décision n'a-t-elle toujours pas été prise depuis 1995 ?

Toujours est-il que le médecin doit toujours avoir un carnet à souches pour pouvoir prescrire ces traitements.

Or, pour obtenir ces carnets à souches, il faut en faire la demande au Conseil de l'Ordre des Médecins. Souvent, les médecins préfèrent éviter d'avoir à faire avec cet organisme. Et puis, cet organisme continue à agir dans un sens restrictif. Le carnet à souches ne comportant que 25 ordonnances, le médecin est souvent dans l'obligation d'en utiliser plus d'un par mois ; et donc, tous les mois, il est obligé d'adresser un courrier de demande au Conseil de l'Ordre des Médecins, de se déplacer pour aller chercher ce carnet, ou d'aller le chercher "en recommandé" à la poste ; ce qui lui fait perdre moins de temps mais l'oblige à renvoyer, ensuite, un récépissé spécial au Conseil de l'Ordre des médecins et ... un règlement de 30 FF ... pour participer aux frais d'expédition ! Et puis, depuis décembre1996, une facture de 90 FF est maintenant adressée au médecin pour chaque carnet à souches ** ! La raison en est que des médecins qui n'ont pas de carnet à souches ou qui n'utilisent pas l'unique exemplaire qu'ils possèdent pour les traitements de substitution, se seraient soi-disant plaints, trouvant inadmissible que ce soit la collectivité des médecins qui doivent payer ces carnets à souches utilisés par une minorité de médecins pour les traitements par substitution (rappelons que chaque médecin règle tous les ans une cotisation de 1 250 FF au Conseil de l'Ordre des médecins, et que cet organisme a la charge de l'édition et de la répartition de ces carnets à souches) !!!.

Toutes ces dispositions concourent à ne pas faciliter le travail des quelques 200 à 300*** médecins français qui s'occupent de ces traitements de substitution et à ne pas pousser plus de médecins à le faire. Et, pourtant, il y a près de 300 000 toxicomanes en France ... Certains préfèrent peut-être que les toxicomanes continuent à se droguer, ou que l'on facilite le commerce illégal du Subutex® en pleine rue !

Pourquoi une telle décision n'a-t-elle toujours pas été prise depuis 1995 ?

Est-ce à dire que des médecins ne sont toujours pas convaincus de l'intérêt et de l'importance de ces traitements ou, qu'en raison de convictions personnelles, ils s'opposeraient "officieusement" à une décision relevant de l'urgence de Santé publique et à leur... serment d'Hippocrate ; et que ce serait aussi le cas de médecins au sein même des autorités sanitaires ?

Est-ce oublier ou méconnaître que les traitements de substitution permettent dans plus de 90% des cas que les personnes arrêtent leur toxicomanie (il est rare, en médecine, qu'un traitement soit aussi efficace ; même quand on utilise un traitement antibiotique pour une affection aussi banale qu'une angine, son efficacité atteint à peine 60% des cas !) et donc qu'elles soient à l'abri des conséquences médicales de la toxicomanie (risque d'être contaminé par le virus du Sida ou de l'hépatite C et de contaminer d'autres personnes ; ce qui peut survenir notamment quand le toxicomane est en état de manque : alors, il oublie qu'il ne faut pas utiliser une seringue ayant déjà servi à une autre personne, ou qu'il ne faut pas avoir de rapport sexuel sans préservatif avec un partenaire occasionnel ; risque de décès par septicémie, overdose, etc.) et qu'elles soient à l'abri des conséquences sociales de la toxicomanie (rupture familiale, sentimentale, professionnelles, délinquance, violence, trafic de drogue, incarcération) ???

Ajoutons, pour terminer, que tous ces effets directs et indirects sont suffisants à eux-seuls pour couper l'herbe sous le pied à certains arguments, utilisés par des médecins de mauvaise foi qui soulignent qu'il est souvent très difficile d'arrêter ces traitements, et donc considèrent qu'il est discutable de remplacer une dépendance à l'héroïne par celle d'un traitement de substitution !

Ils n'ont rien compris !

On peut d'ailleurs aussi leur objecter que plus de 800 millions de personnes sont obligées, tous les soirs, de prendre un comprimé de Témesta® (ou d'autres anxiolytiques) sous peine de ne pas pouvoir dormir et/ou de ne pouvoir travailler le lendemain !

Ce qui est sûr, c'est qu'il serait idéal que l'on puisse recourir à des thérapeutiques de substitution qui occasionneraient une moindre dépendance que celles actuellement utilisées. Cela implique que des travaux de recherche soient réalisés dans ce domaine ; ce qui n'a pas été le cas jusqu'à présent. Mais maintenant qu'il s'agit d'une urgence de Santé publique, il conviendrait de les envisager, et donc de débloquer les fonds nécessaires.

Il est grand temps que l'ensemble du corps médical se mobilise réellement sur cette urgence de Santé publique qui permet aussi de lutter contre les conséquences néfastes de la toxicomanie et indirectement sur l'extension de l'épidémie du Sida et de l'hépatite C.

Nous appelons aussi la population à participer à cette mobilisation.

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* La méthadone est aussi un autre traitement de substitution intéressant, mais qui nécessite en plus d'avoir recours à un "centre méthadone". En effet, contrairement à la buprénorphine (Subutex®, Temgésic®), la méthadone peut être utilisée comme une drogue en l'associant avec d'autres drogues (dans le cas de la buprénorphine, l'association avec d'autres drogues empêche l'apparition des effets des drogues escomptés par le toxicomane). De ce fait, une analyse d'urine quotidienne est nécessaire pour s'assurer de l'absence de déviance. Ceci pose des problèmes du point de vue de la réinsertion des anciens toxicomanes, du moins pour ceux dont le lieu d'habitation ou de travail n'est pas situé à proximité d'un "centre méthadone".

** Actuellement, la COPAST (36, rue de Turbigo, 75003 Paris ; tél. : 01 48 04 05 45) fournit des lettres-types afin que les médecins concernés puissent surseoir au règlement de ces factures ; l'une est à adresser au Dr CHEDRU à la DASS de Paris, qui est l'autorité de tutelle qui devrait se charger de ce règlement, l'autre au Pr LANGLOIS du Conseil de l'Ordre des médecins de Paris pour le prévenir du précédent courrier).

*** Certains médecins ont accepté que certains organismes, comme la COPAST, puissent les contacter pour chaque personnes à la recherche d'un médecin afin de savoir s'ils pourraient s'occuper d'un patient supplémentaire (ce qui sous-entend, notamment, que ce médecin ait encore suffisamment d'ordonnance de carnet à souches). Mais ces dispositifs ne sont pas suffisants en raison du nombre encore trop limité de médecins impliqués.