F. ASPECTS MÉDICAUX DU SIDA

Il est fondamental d'essayer de prévoir le risque de progression de la maladie, d'autant plus que ce risque est très variable suivant les patients, l'évolution vers des stades avancés pouvant se faire sur quelques mois ou sur plus de 15 ans.

Certaines données cliniques et biologiques permettent d'avancer une probabilité qui permet aussi de discuter de la mise en route de certains traitements (prophylaxies, traitements antirétroviraux, traitements complémentaires).

Rappelons la nécessité de combiner plusieurs marqueurs cliniques et biologiques du fait de l'absence actuelle de marqueur totalement fiable (sensibilité, spécificité, valeur prédictive). Et ceci est toujours valable, même depuis l'introduction de la mesure de la charge virale. De plus, toute anomalie devra être reconfirmée.

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A. Symptômes et examen clinique :

• AEG, poids, anorexie, fièvre, sueurs nocturnes, prurit
• lésions de la peau, des muqueuses, examen de la peau (sans oublier le dos, la plante des pieds), de la gorge et du palais
• toux, dyspnée, examen des poumons
• céphalies, troubles mnésiques, désintérêt, modification du comportement, troubles de l'humeur, troubles visuels, troubles de l'équilibre, examen neurologique
• dysphagie, brûlure rétrosternale, diarrhées, douleurs abdominales
• examen des aires ganglionnaires.

Candidose, leucoplasie, zona ophtalmique : risque d'évolutivité supérieur à 50% dans les 2 ans.

Fièvre supérieure à 38°C, diarrhée chronique, perte de poids, AEG pendant plus d'un mois sans étiologie retrouvée, augmentent encore ce risque.

Des cofacteurs agiraient sur la progression de la maladie : MST, certains mycoplasmes, infections intercurrentes, ré-infection par le VIH, co-infections avec d'autres virus, le stress, l'état d'oxydation cellulaire, etc. (se reporter à la rubrique C de notre serveur Internet).

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B. Examens biologiques complémentaires.

 

B.1. Détail du bilan de base :

NFS, VS, TP, plaquettes, lymphocytes totaux, CD4, CD8, CD4/CD8, charge virale, ag P24, ac P24 quantitatifs, triglycérides et éventuellement néoptérine RIA (héparine congelée), B2M, (créatinine), CD8 cytotoxiques, CD8 suppresseurs, Natural Killers et dosage pondéral Ig G, A et M.

Ce bilan de base sera complété lors du 1er bilan par sérologie Western-Blot, hépatite B et C, syphilis (TPHA, VDRL, FTA-abs, FTA IgM, TPI), toxoplasmose, SGPT, SGOT.
Autres examens complémentaires à faire dans les premiers bilans et si nécessaire ultérieurement : radio poumons -face et profil-, FO, scanner encéphalique -voire IRM.
Éventuellement, seront pratiqués : tests cutanés (IDR 10 UI, IDR candidine, Multitest), dosage complexe immuno-circulant, EEG.

En cas de candidose, il est recommandé de doser : glycémie à jeun, hémoglobine, ferritine, hormones thyroïdiennes (TSH ultra sensible).

Le risque évolutif de développer une pneumocystose dans les 6 mois est de 35% avec des CD4 <200/mm³ ou 15%, et de moins de 5% avec des CD4 >200.
De même, il y a un risque évolutif quand on note une augmentation persistante de la B2M, de la néoptérine ; ou en cas de diminution de l'ac P24 ; ou de la réapparition de l'ag P24 ; et en cas de charge virale élevée.

Cependant, rappelons que la fiabilité de ces examens, surtout si ils sont pris séparément, n'est pas de 100% ; ainsi une étude a montré, chez des patients présentant une lymphadénopathie ou un ARC suivis pendant plus de 3 à 5 ans, une évolution variable vers le SIDA : 80% de ceux qui avaient une anergie cutanée, ou CD4 <200/mm³, ou CD4/CD8 <0,5 ou B2M >3 mg/l ; 95% de ceux qui avaient un ag P24 positif ; mais aussi 40% ayant des CD4 >200/mm³, une B2M <3 mg/l et une absence d'anergie, ag P24 négatif.

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B.2. Fréquence des bilans.

Pour des patients symptomatiques : tous les trois mois -voire parfois plus rapprochés- en fonction des CD4 et de la charge virale.

Pour des patients asymptomatiques ; si CD4 >500/mm³ et d'autres marqueurs pas trop perturbés : tous les six mois ; si CD4 <500 et surtout <350/mm³ ou d'autres marqueurs perturbés ; tous les trois mois -voire tous les 2 mois si CD4 <200. En cas de charge virale supérieure à 30 000 copies/ml, et quel que soit le niveau des lymphocytes CD4, cette fréquence pourrait être ramenée systématiquement à 2 mois (et encore moins si la personne est sous traitement anti-rétroviral).

En cas de ré-augmentation de la charge virale sous trithérapie, le niveau de la charge virale doit être vérifié dans les quinze jours.

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B.3. Précisions pratiques.

Il est nécessaire de remettre à chaque patient une copie des résultats de ces examens complémentaires, qui sont d'ailleurs sa propriété. Ceci afin de faciliter, notamment, la transmission des informations entre les différents médecins qu'il pourra être amené à consulter (par exemple médecin hospitalier, médecin de ville).

À ce propos, on peut déplorer que, très souvent, ces résultats ne sont pas fournis par l'hôpital au patient qui en fait la demande. Il s'agit souvent de négligence, mais aussi, parfois, d'une décision volontaire de certains médecins ; le résultat, dans les deux cas, peut être préjudiciable pour le patient et pour une bonne relation médecin-patient (source de litiges de plus en plus fréquents).