F. ASPECTS MÉDICAUX DU SIDA


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III. Manifestations cliniques, traitements et prophylaxies des affections opportunistes.


I. Introduction.

2. La primo-infection par le VIH.

 3. La lymphadénopathie généralisée persistante.

 4. L'altération de l'état général (AEG).

 5. Manifestations broncho-pulmonaires et des voies aériennes supérieures.

 6. Manifestations neurologiques.

7. Manifestations digestives.

8. Manifestations cutanéo-muqueuses.

9. Le sarcome de Kaposi.

 10. Lymphomes non hodgkiniens de type B et la maladie de Hodgkin.

 11. Manifestations rhumatologiques.

12. Thrombopénie.

 13. Formes pédiatriques.

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1. Introduction.

Il se passe, en moyenne, de sept à onze ans entre la contamination par le VIH et les premiers symptômes du Sida.
Ce sont certaines de ces
infections opportunistes qui font la gravité de l'infection à VIH et qui définissent le SIDA. La plupart ont un traitement efficace.
Dans certains cas, cela est vrai uniquement si ce traitement est instauré sans tarder : d'où l'importance du
diagnostic précoce des infections opportunistes. Cependant, un certain nombre de ces traitements ont une toxicité importante ; ce qui explique que de nombreux autres traitements soient à l'essai.
Traiter précocement, donc diagnostiquer précocement, permet d'améliorer l'espérance de vie. Certains traitements doivent être prolongés à vie à dose d'entretien : citons la toxoplasmose cérébrale ou la cryptococcose, du fait du risque élevé de récidives.

Cette prévention secondaire proposée après la survenue d'une affection, afin d'en éviter la récidive, est en cours d'évaluation pour d'autres affections (par exemple pour les mycobactéries).
Cette stratégie de prévention s'étend aussi à la
prophylaxie primaire des infections les plus fréquentes qui mettent en jeu le pronostic vital : elle est donc proposée à certains patients n'ayant pas contracté, au préalable, une affection donnée, afin qu'ils en soient protégés ultérieurement ; la prophylaxie primaire de la pneumocystose ou de la toxoplasmose en sont deux exemples.
Signalons que les résultats obtenus avec tel ou tel médicament ne sont pas forcément extrapolables pour une affection donnée d'une prophylaxie à l'autre.

Insistons bien sur le fait que la pneumocystose pulmonaire est la plus fréquente des affections opportunistes, que la toxoplasmose cérébrale est la plus fréquente des atteintes cérébrales et que les infections à CMV sont devenues plus fréquentes.

Les traitements de certaines infections opportunistes, comme ceux des encéphalites et des lymphomes, demeurent souvent inefficaces. Il serait important d'intensifier les recherches dans ces domaines.

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2. La primo-infection par le VIH.

Elle peut se déclarer cliniquement 15 jours à 3 mois après la contamination, chez 20 à 50% des patients infectés.

 

2.a. Signes cliniques.

L'aspect clinique est, dans ce cas, un syndrome mononucléosique analogue au syndrome viral de la grippe ou de la rubéole.

Les signes sont, par ordre décroissant de fréquence : adénopathies cervicales et axillaires (parfois splénomégalie), fièvre pouvant persister un mois, sueurs, asthénie intense -voire des malaises-, une anorexie, des courbatures, des myalgies, un rash cutané -voire urticarien-, une dysphagie douloureuse, des céphalées, des arthralgies, parfois une candidose avec ulcérations buccales.

De façon exceptionnelle : encéphalopathie (avec troubles de la conscience, désorientation, amnésie, troubles de la personnalité -voire coma), méningite aiguë lymphocytaire, myélopathie, neuropathie périphérique.

Ces symptômes disparaissent au bout de quelques semaines à un mois. Ces signes, totalement non spécifiques, doivent faire évoquer le VIH chez un sujet jeune, ayant des conduites à risque.

 

2.b. Signes biologiques.

Biologiquement : inversion de formule avec diminution des lymphocytes CD4 et des globules blancs, avec parfois présence de monocytes bleutés dans 70% des cas, et augmentation des transaminases dans 50% des cas.

L'ag P24 est parfois détectable (apparition vers le 15ème jour et persistance en général pendant une dizaine de jours jusqu'au moment où apparaît l'ac P24) et les T8 sont parfois augmentés (pic vers le 30ème jour). La charge virale est positive vers le 10ème jour.

 

2.c. Traitements.

Dans la mesure où l'évolution de l'infection à VIH serait plus rapide chez les personnes ayant présenté des signes cliniques de primo-infection sur une longue durée et un niveau élevé de la charge virale pendant cette période, des protocoles de traitement sont parfois proposés : AZT, 3TC et ritonavir pendant 18 mois ; ou D4T, 3TC et indinavir pendant 12 mois. Ils seraient efficaces à condition d'être instaurés très rapidement (en moins de 72 heures).

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3. La lymphadénopathie généralisée persistante.

Dans la classification du CDC d'Atlanta, il s'agit d'un stade intermédiaire entre les formes asymptomatiques et symptomatiques .
Il s'agit d'adénopathies de plus d'un cm dans au moins deux aires ganglionnaires extra-inguinales non contiguës, évoluant depuis plus de trois mois en l'absence d'AEG
ou d'une autre étiologie.
Ces ganglions sont en général symétriques, localisés en région cervicale axillaire ou sous maxillaire, parfois occipitale, rétro auriculaire, épitrockléen. 25% des patients ont une splénomégalie associée.

La biopsie est indiquée en cas de fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, ganglions asymétriques, localisation parahilaire thoracique, augmentation brutale de volume ou devenant douloureux.

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4. L'altération de l'état général (AEG).

4.a. Définition.

À elle seule, elle peut correspondre à un stade pré-SIDA, à savoir l'ARC défini par la classification du CDC. Dans 50% des cas, elle est de mauvais pronostic.

Elle est définie par des signes précis qui persistent au delà d'un mois : fièvre, intermittente ou non, >38°C, avec ou sans sueurs nocturnes abondantes ; amaigrissement supérieur à 10% du poids antérieur ; diarrhée et absence d'étiologie retrouvée à cette AEG (pneumocystose, tuberculose, mycobactéries atypiques, méningite à cryptococcose, encéphalite, atteinte digestive ou hépatique, infection à CMV, etc.). Les anglo-saxons utilisent la dénomination de "wasting syndrome".

Ce qui rend nécessaire de pouvoir obtenir facilement certains examens comme scanner et fibroscopie bronchique avec lavage.

 

4.b. Traitements de la perte de poids.

De plus en plus de chercheurs sont convaincu que la perte de poids est un symptôme fondamental. Il s'agit parfois d'une conséquence d'un fait pathologique (une infection opportuniste), mais souvent il participe à la dégradation des systèmes de défenses de l'organisme et notamment du système immunitaire. En effet cette perte de poids se fait souvent au détriment de la masse maigre (protéines). La perte de la moitié de la masse maigre conduit au décès de la personne.
Souvent, c'est la conséquence d'une anorexie. Il importe de rechercher une cause médicamenteuse à cette anorexie : le fénugrec (Fénugrène®, 4 cps/j) serait intéressant de ce point de vue (de plus, il aurait une action hépato-protectrice intéressante pour des personnes amenées à absorber un nombre élevé de comprimés ; ce qui constitue d'ailleurs aussi une cause possible d'anorexie !). D'autres médicaments, comme l'acétate de mégestrol (ou le dronabiol) ne sont pas conseillés en raison de certains effets secondaires (thromboses veineuses). De plus, ils augmentent surtout la masse grasse. Pour combattre l'anorexie, on peut aussi conseiller l'exercice physique afin de déclencher l'appétit. Il faut éviter de consommer des biscuits apéritifs qui ont des propriétés de coupe-faim. De même, il faut éviter de commencer les repas par des salades vertes ou des carottes râpées (ou d'autres crudités) qui peuvent provoquer rapidement un sentiment de satiété.
Il faut savoir aussi que certaines carences (zinc, vitamines A, B2, B6, B12) peuvent altérer les sensations gustatives.

Certains médicaments permettent d'augmenter directement la masse maigre. C'est le cas de ceux qui contiennent des acides gras oméga 3 polyinsaturés (Maxepa®, 2 capsules 3 fois par jour) ; cet acide gras, qui est contenu aussi dans les huiles de poisson des mers froides, diminue aussi la production de TNF, une cytokine qui stimule la réplication du VIH, et diminue les triglycérides du sang (souvent élevés quand les CD4 diminuent). La testérone permet aussi d'augmenter la masse maigre : certains recommandent son utilisation, surtout chez les personnes présentant un taux plasmatique bas en testostérone. C'est aussi le cas de la thalidomide et de l'hormone de croissance, mais ces traitements ont des effets secondaires préoccupants (pour le premier, notamment, fréquence des diarrhées, possibilité de neuropathies périphériques, de leucopénie, d'augmentation de la charge virale et contre-indication chez les femmes enceintes ; pour le deuxième, risque d'hémopathies) : il convient donc de les éviter.
Il est parfois nécessaire d'utiliser des compléments alimentaires, notamment chez les personnes démunies financièrement, mais aussi quand la perte de poids ou l'anorexie sont trop prononcées.

Il convient de rappeler certaines règles de l'alimentation pour prévenir la perte de poids : l'alimentation doit être hypercalorique et hyperprotidique. Il convient de multiplier le nombre de "petits repas" : au moins 3 repas par jour avec un petit déjeuner copieux, et insérer des collations entre ces trois repas. Il est important de varier autant que possible l'alimentation. Cela correspond en fait aux caractéristiques de toute alimentation équilibrée.

 

4.c. Traitements de l'asthénie.

La fatigue, souvent associée à l'AEG, est souvent une conséquence de la perte de poids. Elle est parfois secondaire à une anémie occasionnée par un traitement comme l'AZT. Elle participe à l'altération des défenses de l'organisme.

Parmi les traitements proposés (la plupart ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale !), citons le Guronsan® qui contient de la vitamine C et de la caféine, ainsi que de la glucuronamide : ce dernier constituant est particulièrement intéressant en raison de son action hépatoprotectrice (démontrée notamment lors de l'utilisation des traitements de la tuberculose), de son action sur l'absorption intestinale (c'est un dérivé d'un composant physiologique intervenant dans le cycle entéro-hépathique) et de son action probable sur l'évolution de l'infection à VIH (résultats préliminaires sur les CD4, l'ag P24 et les infections opportunistes).

 

4.d. Traitements de la diarrhée.

Il importe de répéter parfois les examens, car certaines étiologies des diarrhées sont difficiles à mettre en évidence (c'est le cas des infections intestinales à microsporidies ou à CMV).

Si aucune cause n'est trouvée, il importe de traiter déjà avec des traitements symptomatiques, car la diarrhée participe à la fatigue, à la perte de poids, ainsi que de substances dont l'absorption intestinale peut être déjà réduite par le VIH (certaines vitamines et oligo-éléments, dont certains ont d'ailleurs un effet sur le VIH ou ses co-facteurs). On peut utiliser des médicaments agissant comme ralentisseurs du transit intestinal, comme le lopéramide (Imodium®, 6 gélules/j, voire 10/j). Des préparations à base d'argile peuvent avoir aussi leur utilité (par exemple argile verte surfine N·77294 C : trois prises/j à 4 heures d'intervalle, et à 2 heures au moins de la prise d'autres médicaments ; chaque prise étant de 200 à 300 mg d'argile/kg de poids corporel -ce qui correspond, pour un adulte, à deux cuillerées à soupe ; l'argile doit être versée en pluie dans un verre d'eau, puis laisser reposer 10 minutes ; puis mélanger avec une cuillère en bois).

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5. Manifestations broncho-pulmonaires et des voies aériennes supérieures.

L'atteinte pulmonaire est la 1ère manifestation du SIDA, dans plus de 50% des cas, et elle peut survenir ultérieurement dans près de 40% des cas.

La fibroscopie avec lavage broncho-alvéolaire est un examen indispensable qui doit être réalisé dans les meilleures conditions pour le patient et sur un temps court d'hospitalisation (au mieux 48 heures). Cela permettra notamment d'éviter que le patient n'appréhende cet examen s'il doit être represcrit à l'occasion d'un autre épisode. Parfois, une biopsie pulmonaire est nécessaire.


 

5.a. La pneumonie à pneumocystis carini :

Elle représentait, dans les premières années de l'épidémie, 80% des atteintes pulmonaires ; elle reste encore la maladie d'entrée dans le Sida la plus fréquente (16%). Ses symptômes sont les suivants : toux sèche, dyspnée croissante, fièvre fréquente rarement élevée, mais parfois c'est le seul signe. Les localisations extra-pulmonaires sont rares (ganglions, moelle osseuse, rate, foie).

 

5.b. Mycobactéries :

M-tuberculosis se rencontre surtout aux stades précoces, et plus fréquemment en France. En Europe, elle serait l'affection inaugurale dans 20% des cas. La séroprévalence de la tuberculose chez les personnes séropositives est de plus de 100 fois plus élevée que dans la population générale. Il ne s'agit d'une réactivation que dans 30% des cas. Elle peut donner parfois des formes extensives graves avec miliaires nodulaires diffuses.

De nombreux autres organes peuvent être atteints : notamment, atteinte hépatique, splénique, médullaire, encéphalique, et surtout du tube digestif (cf. infra 7.B).

Elles se traduisent souvent par une forte fièvre, des troubles de l'absorption intestinale, une anémie chronique, une perte de poids, une diarrhée, des douleurs abdominales.

Elles peuvent provoquer des pneumopathies diffuses alvéolaires à un stade avancé de la maladie.

Biologie : anémie, neutropénie, VS élevée, phosphatases alcalines élevées.

M-atypiques et, en particulier, Mycobacterium Avium Complex (MAC), sont des témoins du déficit immunitaire. Elles seraient plus fréquentes quand les T4 sont inférieurs à 200 et surtout à 50/mm3 (5%). Souvent les symptômes sont discrets : fièvre intermittente, sueurs nocturnes, anorexie, asthénie puis amaigrissement. Contrairement aux personnes non infectées par le VIH, les formes disséminées (foie, rate, moelle) sont fréquentes. Son diagnostic repose sur les hémocultures (quand le diagnostic est suspecté, la mise en route du traitement est débutée avant d'avoir reçu le résultat de ces hémocultures, car ces résultats ne sont souvent disponibles qu'après un délai d'un mois, en raison de la croissance lente des mycobactéries).

 

5.c. Le CMV :

Il est souvent associé au pneumocystis et peut provoquer des pneumopathies interstitielles.

 

5.d. Les pneumonies bactériennes :

Elles sont 5 fois plus fréquentes que chez les sujets sains : les germes en cause sont, le plus souvent, le pneumocoque ou l'hémophilus. Elles surviennent souvent en association avec une atteinte O.R.L. (les sinusites seraient plus fréquentes quand les T4<50/mm3 ou <5%).

 

5.e. Les causes parasitaires ou fongiques :

Elles sont souvent découvertes fortuitement lors d'une fibroscopie. Il peut s'agir de toxoplasmose, de cryptococcose, de candidose, de cryptosporidiose, d'aspergillose (on le trouve notamment dans le cannabis), de coccidiodomycoses (survenant surtout quand les CD4 sont inférieurs à 100/mm3, avec des localisations extra-pulmonaires dans 15% des cas -notamment méningées- responsables d'un pourcentage élevé de mortalité), d'histoplasmose (rare en France, dont le traitement repose sur l'itraconazole), de leishmanioses.

 

5.f. Le sarcome de Kaposi :

il s'agit de formes nodulaires et surtout avec des épanchements pleuraux ; parfois, il s'agit de formes sévères avec détresse respiratoire. Cette atteinte pulmonaire est devenue plus fréquente ces dernières années. Souvent le diagnostic de certitude ne peut être apporté que sur une biopsie faite au cours d'une fibroscopie bronchique. Il convient donc d'éliminer d'abord les autres causes d'infections broncho-pulmonaire, comme pneumocystose, CMV. Parfois, on obtient au scanner des images évocatrices (cf. infra 9).

 

5.g. La pneumonie interstitielle lymphoïde chronique :

Elle se rencontre surtout chez l'enfant.

 

5.h. Les sinusites :

Elles sont plus fréquentes chez les personnes infectées par le VIH. Cette fréquence s'expliquerait par la fréquence accrue des phénomènes allergiques chez les personnes séropositives. Le plus souvent, il s'agit de germes banaux ; dans les formes chronique, le Pseudomonas aeruginosa est en cause.

 

5.i. Diagnostic.

La radiographie pulmonaire peut parfois montrer des images évocatrices de pneumonie interstitielle diffuse disséminées, évocatrice de pneumocystose. Signalons un examen qui peut avoir un intérêt : il s'agit du rapport LDH/sodium (au dessus de 2 et surtout de 3-4, il peut être le témoin d'une pneumocystose débutante)

La fibroscopie bronchique avec lavage alvéolaire est l'examen clé qui permet le diagnostic dans plus de 90% des cas.
Dans certains cas, un 2ème examen est nécessaire et, si le pronostic vital est en jeu, une biopsie pulmonaire à thorax ouvert peut être nécessaire. Les hémocultures sont nécessaires au diagnostic des mycobactéries atypiques.

 

5.j. Traitement de la pneumocystose.

Le sulfaméthoxazole/trimethoprime (Bactrim®, Eusaprim®, Quam®) est le traitement de référence (1 600/320 mg/j, pendant 21 jours ; débuté en IV, puis per os si pas d'intolérance digestive). Des réactions allergiques peuvent survenir chez 50% des patients entre le 8ème et le 12ème jour, pendant 2 à 6 jours, avec parfois recrudescence thermique. En cas de décollement cutané ou muqueux, le traitement sera suspendu. On peut recourir à des techniques de désensibilisation, qui sont en général efficaces.

Le risque d'effets secondaires hématologiques est prévenu par l'association d'ac folinique (Lederfoline) en IV, à 15 mg/jour.

La pentamidine (Lomidine, Pentacarinat) est aussi utilisée à raison de 3-4 mg/kg pendant 21 jours en IM, ou mieux en perfusion IV ; ses effets secondaires sont sévères (hypoTA, hypoglycémie, hépatotoxicité, néphrotoxicité) : ce qui fait qu'on utilise de préférence le sulfaméthoxazole/trimethoprime. La pentamidine en aérosol (Pentacarinat) à raison de 300 mg/j serait efficace à 80% et peut être utilisée si la fonction respiratoire n'est pas trop altérée ; d'autres études n'ont trouvé qu'un faible effet et un risque de pneumothorax et de localisation extra-pulmonaire plus élevé en comparaison avec le sulfaméthoxazole/trimethoprime.

En cas d'intolérance au sulfaméthoxazole/trimethoprime, on peut utiliser le trimetrexate ; et, pour les formes peu sévères, l'atovaquone (750 mg/j), trimethoprime à raison de 20 mg/kg/j (voire en association avec la clindamycine ou la clarithromycine ou la dapsone) ou la dapsone (100 mg x 2/j).

Le traitement est efficace à plus de 90% et même plus si le diagnostic est fait précocement.

Une corticothérapie de courte durée est parfois utile dans les formes où il y a un risque de défaillance respiratoire.

 

5.k. Prophylaxie secondaire de la pneumocystose.

Elle est nécessaire car le risque de rechute dans les six mois est de 20 à 40%.

Le traitement de référence est le sulfaméthoxazole/trimethoprime à 800/160 mg/j (Bactrim® ou Eusaprim® ou Quam® ou Bactekod®).
On utilise aussi, en cas d'intolérance au sulfaméthoxazole/trimethoprime, la pentamidine en aérosol, à raison de 300 mg/mois (des rechutes surviennent cependant dans 10% des cas au 8ème mois, et on a décrit aussi, sous ce traitement, des pneumocystoses pulmonaires atypiques, des localisations viscérales de diagnostic difficile, des bronchospasmes et des pneumothorax). On utilise parfois aussi la dapsone (soit Disulone 100® : 1/2 cp/jour ou 1/2 à 1 cp 2 fois par semaine) -voire la pyriméthamine 25 mg/7 jours, soit Fansidar® (1 cp/7 jours) ou la pentamidine (1 injection 4 mg/kg tous les 15 jours).

 

5.l. Prophylaxie primaire de la pneumocystose.

Cette prophylaxie a constitué, parmi les thérapeutiques officielles, la première avancée concrète en matière d'efficacité thérapeutique. Elle est indiquée quand les T4<200/mm3 ou <15% à 2 examens faits à 1 mois d'intervalle, que le patient soit symptomatique ou non. Plusieurs traitements sont utilisés.
Le traitement de référence est le sulfaméthoxazole/trimethoprime : à raison d'1 cp (400/80 mg) 2 fois par jour de Bactrim® ou d'équivalent. La posologie de 1 cp/jour est aussi efficace et avec moins d'effets secondaires : des posologies de 2 cp tous les 3 jours sont parfois utilisées. La surveillance hématologique est nécessaire. Ce traitement a l'avantage d'assurer aussi une prophylaxie de la toxoplasmose cérébrale. Son efficacité atteint près de 100%. En cas d'intolérance, des techniques de désensibilisation peuvent être effectuées. Dans 5% des cas, il est nécessaire d'avoir recours à un autre traitement : dapsone ou aérosol de pentamidine.
La dapsone serait active à raison de 100 à 300 mg/jour. La dose de 100 mg/j est le plus souvent utilisée. Ses effets secondaires : troubles digestifs, très rares céphalées, paresthésies, allergies avec fièvre ; il n'y aurait pas de risque d'anémie hémolytique ou de méthemoglobinémie aux posologies inférieures à 200 mg/j. Elle agirait aussi, comme le sulfaméthoxazole/trimethoprime, sur la toxoplasmose.
Le pentacarinat est utilisé à raison d'1 aérosol de 300 mg 1 fois par mois.
La dapsone est aussi utilisée en association avec la pyriméthamine à 200 mg/j et 75 mg/semaine respectivement ; aux faibles doses (100 mg/semaine-25 mg/2 x/semaine) : certaines études ont trouvé une moindre efficacité.

Chez les enfants, les recommandations de cette prophylaxie sont différentes depuis 1995, selon l'âge, car les valeurs des CD4 sont différentes de celles des adultes : de 1 à 11 mois, si les CD4 sont inférieurs à 1 500/mm3 ; de 1 an à 5 ans, si les CD4 sont inférieurs à 1 000/mm3 ; et chez les enfants de plus de 6 ans, si les CD4 sont inférieurs à 500/mm3. Cette prophylaxie est aussi recommandée si le pourcentage (valeur relative) des CD4 descend entre 15 et 24%.
Les posologies recommandées du sulfaméthoxazole/trimethoprime sont dépendantes de la surface corporelle, respectivement 750 mg/m2/j et 150 mg/m2 /j à répartir sur 3 jours consécutifs chaque semaine (une seule dose/j) ou sur les 7 jours de la semaine (deux demi-doses/j), ou 3 fois par semaines (deux demi-doses/j).
En cas d'intolérance au sulfaméthoxazole/trimethoprime : aérosol de pentamidine (300 mg/mois), ou dapsone (pour les enfants de plus d'1 mois : 1 mg/kg/j), ou pentamidine en IV (4 mg/kg toutes les 2 ou 4 semaines).

 

5.m. Traitement des mycobactéries :

Tuberculose : quadrithérapie pendant 2 mois [isoniazide (5 mg/kg), rifampicine (10 mg/j), ethambutol (20 mg/kg) et pyrazinamide (25 mg/kg)] ; puis bithérapie. Durée : probablement longue car risques de rechute (9 à 12 mois, parfois 18 à 24 mois). Des résistances au traitement, même en utilisant d'autres produits (streptomycine, ofloxacine), sont apparues depuis quelques années. Les schémas de traitements qui utilisent la rifampicine sont généralement les plus efficaces et permettent des traitements plus courts (6 à 9 mois). Malheureusement, la rifampicine, comme la rifabutine, augmente l'activité du système enzymatique (P450) de dégradation des inhibiteurs de protéase ; ce qui nécessite de prendre des précautions. En cas de trithérapie, utilisant du saquinavir ou du ritonavir, débutée avant la tuberculose, il faut remplacer l'inhibiteur de protéase par de l'indinavir et utiliser de la rifabutine au lieu de la rifampicine. Pour ceux qui ne recevaient pas d'inhibiteurs de protéase, si les CD4 sont supérieurs à 200/mm3, il faut différer leur introduction après les deux mois -voire, mieux, six mois- de traitement par la rifampicine. Pour les personnes ayant des CD4 en dessous de 200/mm3 : soit ajouter l'indinavir après deux mois de traitement (quadrithérapie contenant de la rifampicine pendant 2 mois suivie de 4 à 7 mois par isoniazide et rifabutine, ou suivie d'une association triple sans rifampicine pendant 10 mois), soit commencer sans délai l'indinavir en utilisant la rifabutine au lieu de la rifampicine, en utilisant, durant les 4 à 7 derniers mois, de l'isoniazide et de la rifabutine.

 

5.n. Prévention primaire de la tuberculose.

Elle est en cours d'évaluation : rifampicine (10 mg/kg) + Pyrazinamide (20-30 mg/kg) pendant 12 mois ou clarithromycine 250 mg/j ou rifabutine. À ceci il faut ajouter que la tuberculose pulmonaire est si contagieuse par voie aérienne qu'il est impératif que les proches -séropositifs ou non- portent un masque chirurgical en présence du malade : et ce jusqu'à la fin de la troisième semaine de traitement ; l'aération des locaux est importante aussi.

 

5.o. Traitement des mycobactéries atypiques.

Il repose sur une trithérapie associant 600 mg x 2/j d'éthambutol (Myambutol®), 500 mg x 2/j de clarithromycine (Zeclar®) avec ou sans rifabutine (Ansatipine®). En raison des effets toxiques possibles sur le nerf optique de l'éthambutol, une surveillance ophtalmologique est nécessaire. La clarithromycine ne doit pas être utilisée à plus d'1g/j (risque accru de décès avec des doses plus élevées). L'azithromycine (Zithromax®) serait aussi efficace que la clarithromycine. Dans les cas d'infections sévères, on ajoute de la ciprofloxacine (Ciflox®) -voire de l'amikacine (Amiklin®). D'autres traitements sont parfois utilisés ou en cours d'expérimentation, car la trithérapie classique pose des problèmes de tolérance et en cas d'association avec des inhibiteurs de protéases (ils associent de façons diverses : ethambutol, rifampicine, isoniazide, amikacine, ciprofloxacine, clofazime, clarithromycine). Ainsi la rifabutine est déconseillée avec le saquinavir (diminution des concentrations dans le sang du saquinavir), elle est contre-indiquée avec le ritonavir ; avec l'indinavir, il faut diminuer de moitié la dose de rifabutine.

 

5.p. Prévention primaire des mycobactéries atypiques.

La rifabutine/Ansatipine® à la dose de 300 mg/j est recommandée quand les lymphocytes CD4 sont inférieurs à 100/mm3. D'autres traitements seraient plus efficaces : la clarithromycine (Zéclar®) ou l'azythromycine (Zithromax® qui a l'intérêt de ne nécessiter qu'une prise par semaine) ; ils posent moins de problèmes d'interactions médicamenteuses avec notamment les inhibiteurs de protéase, mais les résistances au traitement seraient plus fréquentes qu'avec la rifabutine. Les associations de la rifabutine (2 x 150 mg/j) avec l'azythromycine (2 x 600 mg/semaine) ou avec la clarithromycine (2 x 500 mg/j) seraient plus efficaces. L'association azythromycine-rifabutine permet de diminuer les échecs de 13,9-23,5% à 8,2% et de diminuer les résistances à l'azythromycine.

Avant de débuter cette prophylaxie, il importe de faire une recherche de MAC par hémocultures et coprocultures, afin de débuter un traitement curatif en cas de résultats positifs.

Certains préfèrent ne pas avoir recours à cette prophylaxie, et conseillent de pratiquer des hémocultures tous les 3 ou 4 mois.

 

5.q. Le traitements des sinusites :

Seules les sinusites importantes ou celles qui résistent à un traitement symptomatique devraient être traitées par antibiotiques (The Lancet, 349, 9053, 683-687, mars 1997).


Note : pour les traitements du CMV, se reporter au paragraphe 6.l. ; pour ceux du Kaposi au paragraphe 9.c.

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6. Manifestations neurologiques.

Le VIH présente, comme pour les lymphocytes T, un tropisme particulier pour certaines cellules du système nerveux. La pénétration du virus est précoce. La principale cellule infectée est le macrophage. L'infection des neurones n'a pas pu être démontrée. La mort des neurones serait secondaire à plusieurs mécanismes, par l'intermédiaire des protéines gp110, tat et nef du VIH. La neurotoxicité de la gp110 se ferait directement, ou en amplifiant des mécanismes neurotoxiques : glutamate par l'intermédiaire des récepteurs NMDA (N-Méthyl-D-Aspartate), modification des concentrations intra-neuronales du calcium. D'autres facteurs, sécrétés par les macrophages infectés ou activés, interviendraient : Tumor Necrosis Factor, monoxyde d'azote, acide arachidonique, etc.

Devant tout symptôme neurologique ou neuro-psychiatrique, un scanner encéphalique doit être prescrit et réalisé dans les 48 heures -voire une IRM. La ponction lombaire est parfois utile au diagnostic. L'EEG, examen peu coûteux, permettrait de dépister des atteintes infra cliniques plusieurs mois -voire plusieurs années- avant la mise en évidence des ac de la sérologie (scanner normal) : soit anomalies ponctuelles de la toxoplasmose, soit signes de souffrance cérébrale diffuse des encéphalites. Plus d'1/3 des patients au stade SIDA font une affection opportuniste du système nerveux. Se rappeler qu'une fièvre avec des céphalées peut être soit un début de grippe, soit un début de toxoplasmose cérébrale...

Il est très utile que le médecin ait un bon correspondant neurologue.


 

6.a. Les atteintes cérébrales focales.

Elles peuvent se manifester par des céphalées, une atteinte motrice ou sensitive, des convulsions, une cécité, des troubles de la personnalité, une confusion, une désorientation -voire un coma.

La toxoplasmose est la cause la plus fréquente des atteintes neurologiques, réalisant un aspect d'abcès cérébral le plus souvent multiple.

Au scanner, on trouve une lésion en cocarde faite d'une lésion cerclée d'une couronne hyperdense prenant le contraste, entourée d'une hypodensité périphérique souvent importante et traduisant l'œdème. Cet aspect peut aussi se retrouver avec le cryptocoque, et le plus souvent avec le candida ou un lymphome nécrosé. La pratique d'une IRM est parfois nécessaire.

La présence d'ac antitoxoplasmique dans le LCR serait évocatrice.

La biopsie cérébrale est parfois proposée, mais dans le doute, un traitement doit être entrepris sans tarder.

Le traitement d'entretien à vie est nécessaire, car les rechutes sont constantes dès l'arrêt du traitement.

Le lymphome cérébral peut donner des symptômes proches des encéphalites : des pertes de mémoire, des troubles confusionnels, des changements de la personnalité, une paralysie partielle ; ainsi que céphalées, convulsions. Son diagnostic repose parfois sur le scanner et/ou l'IRM qui montrent la lésion sous forme d'une zone cérébrale prenant le contraste entourée d'un halo hypodense souvent modéré traduisant l'œdème. Le diagnostic différentiel avec la toxoplasmose est parfois difficile. La ponction lombaire et/ou la biopsie cérébrale sont parfois nécessaires pour affirmer avec certitude le diagnostic.

 

6.b. Les encéphalites.

15 à 30% des personnes séropositives font une encéphalite : le plus souvent leurs CD4 sont inférieurs à 100/mm3.

Des sous-type de cellules monocytaires-macrophagiques, les monocytes exprimant les molécules de surface cellulaires CD14/CD16 et CD14/CD69, sont plus souvent rencontrés au stade Sida, et surtout en cas d'encéphalites (Lancet, 1997, 349, 9053, 692) ; ces monocytes favoriseraient l'exposition des neurones à des facteurs toxiques à l'origine de certaines encéphalites. Concernant ces facteurs toxiques, l'oxyde nitrique pourrait jouer un rôle important : sa synthèse est huit fois plus élevée chez les personnes atteintes d'encéphalite, en comparaison avec les personnes séronégatives, et la gp41 du VIH, dont les taux sont plus élevés en cas d'encéphalite à VIH, peut accroître sa synthèse

Parfois, les signes cliniques sont peu évocateurs (par exemple, troubles minimes de la mémoire) : il ne faut donc pas hésiter à recourir à des examens complémentaires comme l'EEG (existe-t-il un ralentissement global ?) ou, mieux, comme le scanner et l'IRM. Parfois, les symptômes correspondent en fait à une dépression ; mais une dépression et une encéphalite peuvent aussi survenir simultanément.

Le CMV est la cause la plus fréquente (souvent d'évolution rapide) : ce peut être aussi l'herpès, ou les mycobactéries atypiques. Elles sont souvent d'apparition tardive, souvent précédées par d'autres affections opportunistes, et surviennent donc à un stade où le déficit immunitaire est majeur. L'encéphalite due au virus du zona, qui est rare, peut survenir à un stade précoce.

Elles se traduisent par un syndrome confusionnel aigu, souvent fébrile, avec des troubles mnésiques, une difficulté à la concentration, une lenteur d'idéation ; parfois, il y a des troubles de l'équilibre ou de la coordination des gestes, une faiblesse des membres inférieurs, une hyper-réflexie. Parfois, les troubles sont frustes, limités à la lenteur d'idéation (une impression que la pensée se ralentit), à des troubles cognitifs, des troubles de la mémoire qui s'installent très progressivement, une difficulté à la concentration. Parfois, la personne ne se rend pas compte de ses troubles (se désintéressant même de tout ce qui la concerne) et ce sont ses proches qui l'inciteront à en parler à son médecin. Dans les formes évolutives, la confusion mentale est sévère, avec impotence motrice et incontinence, et perte de son autonomie pour les actes de la vie quotidienne. Au scanner, on note une dilatation ventriculaire et une atrophie corticale.

L'encéphalite due à l'action directe du VIH (Aids Dementia Complex) donne des signes similaires.

La leuco-encéphalite multifocale progressive, qui est une manifestation rare, est liée au JC papovavirus. Elle occasionne une démyélinisation (perte de la gaine des nerfs) de la substance blanche responsable de troubles du langage (aphasie), de troubles de la vision, de faiblesse d'un membre ou d'un côté du corps, de perte de la sensibilité d'un membre ou d'un côté du corps, de cécité unilatérale, d'ataxie. Au scanner, on note une hypodensité diffuse ; à l'IRM, des lésions touchant la substance blanche. Les JC papovavirus peuvent être mis en évidence par PCR au niveau du LCR. Les traitements (cytosine arabinoside) sont peu efficaces : des études sont en cours avec le topotécan (un inhibiteur de la topoisomérase 1, qui est actif in vitro sur le virus JC). Bien que le pronostic ne soit pas bon, des rémissions spontanées ont été décrites.

 

6.c. Les méningites.

Le cryptococcus néoformans est le plus souvent en cause. Le syndrome méningé est souvent discret, avec souvent des céphalées intenses, caractéristiques quand elles sont frontaux-orbitaires et associées à des nausées et à des troubles de la vision. Parfois les signes sont limités, au début, à une fièvre, un amaigrissement et à une AEG. Parfois, les signes sont associés ou précédés par des lésions cutanées papulo-erythémateuses pouvant devenir nodulaires, avec bordure érythémateuse ou croûteuse. Des localisations pulmonaires sont possibles et, dans les formes avancées, avec des disséminations à de nombreux organes. Au LCR, on note parfois une hyperleucocytose modérée, avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie ; mais souvent, la ponction lombaire est normale. Le diagnostic se fait à l'examen direct du LCR, et surtout aux cultures, et par la recherche dans le sang et le LCR de l'ag du cryptococcoque.

Les autres causes sont très rares : mycobactéries atypiques, tuberculose et listéria.

 

6.d. Les rétinites.

Elles nécessitent que le médecin ait un bon correspondant ophtalmologue. Près de 70% des patients atteints de SIDA présentent des nodules dysoriques ou nodules cotonneux à l'examen du Fond d'œil, mais la plupart n'ont pas d'atteinte de la vision.

La rétinite à CMV est la plus fréquente : elle apparaîtrait souvent quand les T4 sont inférieurs à 50/mm3 ou à 5%. Elle se traduit par une étroitesse et une irrégularité des vaisseaux rétiniens, l'apparition d'exsudats et d'hémorragies traduisant l'occlusion vasculaire. Les atteintes sont souvent récidivantes. Ces lésions peuvent évoluer vers la cécité. Les atteintes rétiniennes constituent 80% des pathologies dues au VIH.

La chorio-rétinite à toxoplasmose est plus rare et d'apparition plus tardive.

Les infections à CMV sont fréquentes en cas de CD4 inférieurs à 50/mm3 : la localisation oculaire (rétinite) est la plus fréquente ; les localisations intestinales, œsophagiennes, pulmonaires, neurologiques (autres que rétinites), pancréatiques, thyroïdiennes, rénales, vésicales, hépatiques et au niveau des glandes surrénales sont plus rares. Une virémie à CMV positive prédit à 50% une localisation du CMV dans les 6 mois. Si deux virémies sont positives, la survenue d'une localisation du CMV est hautement probable dans les 3 mois.

 

6.e. Les myélites.

Elles se traduisent par des paresthésies, puis diminution de la force musculaire des deux membres inférieurs associée à des signes sensitifs. Il y a souvent une spasticité ou une ataxie et, à un stade plus avancé, une incontinence urinaire. Parfois, une encéphalite subaiguë est associée.

6.f. Les neuropathies périphériques.

Elles se traduisent par une polynévrite sensitivo-motrice bilatérale et symétrique : d'abord troubles sensitifs à type de paresthésies (fourmillements) douloureuses, puis apparition de troubles moteurs avec atrophie musculaire.

Le CMV peut toucher les nerfs périphériques, notamment les racines nerveuses, l'affection se traduisant par de fortes douleurs aux jambes, entraînant une faiblesse et un engourdissement s'étendant aux bras et au reste du corps, avec atteinte des fonctions rénales et intestinales. L'examen du LCR est utile au diagnostic.

Certaines neuropathies périphériques sont secondaires à certains médicaments : surtout ddC, mais aussi D4T, ddI.

 

6.g. Syphilis.

Des cas de syphilis tertiaire, voire quaternaire, ont été décrits. Ces formes sont rares, mais l'atteinte neurologique est gravissime.
Comme les lésions cutanées sont souvent absentes, le diagnostic repose avant tout sur la sérologie : TPHA, VDRL, FTAabs, FTA, IgM, TPI-Nelson qualitatif et quantitatif.

De plus, l'étude soigneuse de cette sérologie à l'aide des tableaux des titres en anticorps (Paris-Hamelin, Institut A. Fournier) permet d'éviter la prescription discutable d'un traitement dans le cas d'une cicatrice.

Nous rappellerons les bases de l'interprétation de cette sérologie.
En cas de syphilis primaire ou secondaire : toutes les réactions sont positives avec un TPI moyennement positif et des IgM fortement positives. Le traitement prescrit sera éventuellement renouvelé une fois ; néanmoins, on n'est pas sûr d'obtenir une négativisme totale, et ces anticorps ne sont pas protecteurs d'une réinfections.
En cas de syphilis latente sérologique et de syphilis viscérale tardive : toutes les réactions sont positives, plus ou moins fortement ; la présence d'IgM signe une infection pas très ancienne et évolutive ; leur absence correspond à une infection ancienne stabilisée, mais
qui ne protège pas le patient des accidents tertiaires et viscéraux.

En l'absence d'IgM, il faut différencier :

a. une cicatrice où le TPI et VDRL sont négatifs ou faiblement positifs : ce qui correspond à une syphilis connue mais traitée insuffisamment ou tardivement -voire involontairement traitée ;

b. une syphilis ancienne sérologique où, sans antécédents connus, le TPI est positif, le VDRL, le FTA-abs et le TPHA sont moyennement positifs : ce qui correspond à une infection jamais traitée réellement.

À l'occasion d'un déficit immunitaire quelconque et transitoire, cette forme peut évoluer vers un stade tertiaire, en l'absence d'un diagnostic biologique et d'un traitement approprié.

 

6.h. Le traitement de la toxoplasmose.

Le traitement de référence associe pyriméthamine (Malocid 50®, 50 mg/j) et sulfadiazine (Adiazine®, 4 g/j) + ac folinique (Lederfoline®), 20 mg/j en IV durant 6 semaines. Les effets secondaires sont fréquents : rash cutané, toxidermie entre le 8ème et le 12ème jour ; souvent fièvre, leucopénie, thrombopénie, anémie, troubles digestifs.

Il est parfois nécessaire de remplacer la sulfadiazine par la clindamycine (Dalacine®, 2,4- 3,6 g/24h) qui est mieux tolérée.

En cas d'intolérance à la pyriméthamine, à la sulfadiazine et à la clindamycine, on peut utiliser l'azythromycine (1 000 mg en dose de charge puis 500 mg/j ; mais ce traitement serait moins actif qu'en association avec la pyriméthamine), ou l'atovaquone (750 mg/j), ou des tétracyclines à la dose de 4 mg/j (minocycline seule ou associée à la pyriméthamine, doxycycline). D'autres associations sont en cours d'études : atovaquone/pyriméthamine, atovaquone/sulfadiazine.

 

6.i. La prophylaxie secondaire de la toxoplasmose.

Le traitement prophylactique à vie est impératif pour éviter les rechutes : pyriméthamine (25 mg/j) associée à sulfadiazine (2 g/j) + ac folinique ; l'association avec clindamycine étant moins efficace à long terme).

 

6.j. La prophylaxie primaire de la toxoplasmose.

Elle est conseillée particulièrement chez les personnes ayant une sérologie positive au toxoplasme (ce qui signifie un contact antérieur le plus souvent asymptomatique) et des lymphocytes CD4 inférieurs à 100/mm3. Plusieurs traitements sont utilisés, mais ceux qui permettent d'assurer aussi une prophylaxie primaire de la pneumocystose pulmonaire (sulfaméthoxazole/trimethoprime, dapsone), sont plus intéressants : sulfaméthoxazole/trimethoprime (800/160 mg/j) ou dapsone (50 mg/j) associé à la pyriméthamine (50 mg/semaine ou 25 mg 3 x/semaine) + acide folinique.

À ceci, il convient d'ajouter des conseils hygiéno-diététiques, notamment pour les personnes qui n'ont jamais été en contact avec le toxoplasme (sérologie négative), mais aussi en cas de sérologie positive et de CD4 inférieurs à 100/mm3 (une re contamination pourrait augmenter les risques de faire une toxoplasmose). Ne consommer que de la viande bien cuite (à l'exclusion, éventuellement, des viandes congelées durant au moins trois jours : temps nécessaire pour détruire le toxoplasme). Bien laver les légumes : éviter de manger au restaurant des crudités ou des salades. Porter des gants en cas de contact avec la terre (jardinage, bricolage), pour nettoyer le bac du chat. Se laver les mains après les activités citées ci-dessus et avant de passer à table. Si vous avez un chat, lui donner de préférence des aliments type croquettes plutôt que de la viande fraîche, lui mettre un collier avec des clochettes (afin d'éviter qu'il n'attrape des souris) ; on peut aussi conseiller de laver tous les jours son bac (eau bouillante ou, mieux, avec un produit contenant de l'ammoniaque).

 

6.k. Les traitements des lymphomes primitifs.

Ils reposent sur une irradiation du cerveau avec ou sans chimiothérapie (systémique ou intrathécale). Ces traitements sont souvent peu efficaces, notamment en raison de la mauvaise pénétration de ces produits au niveau du cerveau. Des rémissions sont cependant possibles : elles s'observent surtout chez les personnes ayant un bon état général et encore une immunité convenable pour pouvoir supporter une chimiothérapie agressive. D'autres voies sont à l'étude pour associer à des chimiothérapies légères, soit des anticorps anti-interleukine 6, soit de l'interleukine 12. (retour de lien en 7.b.3.a.)

 

6.l. Traitements des infections à CMV.

Le traitement des atteintes rétiniennes doit se poursuivre par un traitement d'entretien : en l'absence de ce traitement, les lésions progressent, dans près de 90% des cas, dans un délai d'un mois.

Le gangiclovir ou DHPG (Cymevan®) est actif sur tous les herpès virus. Son effet sur la rétinite est de plus de 90%. C'est le médicament le plus souvent utilisé en première intention, à raison de 5 mg/kg toutes les 12 heures, en perfusion de 60 mn, pendant 21 jours ; la pose d'un cathéter est parfois nécessaire. Des résistances ont cependant été décrites.

Les effets secondaires les plus fréquents sont les leuconeutropénies (nécessitant parfois d'associer des facteurs de croissance de la moelle osseuse comme le G-CSF) et les thrombopénies. Ces effets surviennent surtout pendant le traitement d'entretien (5 mg/kg 1 fois par jour, puis sous forme orale : 4 gélules 3 x/j), qui d'ailleurs ne permet pas d'éviter toutes les rechutes.

On utilise aussi les injections intra-oculaire de ganciclovir (toutes les semaines, puis tous les 15 jours) ou, ce qui constituerait actuellement d'après certains le meilleur traitement de la rétinite à CMV, la pose d'implants intravitréens de ganciclovir (Vitrasert®) qui permet d'obtenir, durant cinq à neuf mois, des concentrations quatre fois plus élevées qu'en perfusion intraveineuse. Une nouvelle présentation de la forme orale du ganciclovir (liaison avec de la valine) permettrait d'obtenir une meilleure absorption intestinale et des concentrations équivalentes à celles obtenues par voie injectable.

Le phosphonoformate ou foscarnet (Foscavir®) est actif sur les herpès virus et certains rétrovirus, à la dose de 90 mg/kg 2 fois par jour en IV pendant 21 jours, puis 1/2 dose en entretien pour essayer de prévenir les rechutes ; la toxicité rénale (insuffisance rénale réversible) est en partie prévenue par une hydratation correcte ; des troubles du métabolisme phosphocalcique sont possibles, ainsi qu'une leuconeutropénie et des ulcérations péniennes chez les personnes circoncises.

Son activité anti-CMV est comparable à celle du ganciclovir. Il est plus indiqué chez les patients recevant d'autres traitements myélotoxiques (pyriméthamines, sulfadiazine, chimiothérapies, AZT).

En cas d'échec ou d'intolérance à ces traitements, il est possible d'utiliser du cidofovir (Vistide®) qui a l'avantage de n'être administré qu'une fois par semaine durant 2 semaines. Mais il s'agit d'un traitement qui présente des risques de toxicité rénale : il est nécessaire d'associer du probénécide et d'avoir une bonne hydratation. Une surveillance biologique est nécessaire : créatinémie et protéinurie. Certains conseillent en plus la glycémie, la réserve alcaline, la phosphorémie, la kaliémie et la glycosurie afin de dépister le plus précocement une atteinte rénale. L'association avec d'autres médicaments néphrotoxiques (notamment foscarnet) est contre-indiquée et ces médicaments doivent être arrêtés une semaine avant le début du traitement par cidofovir.

Le GEM 132 est une molécule anti-sens (morceau d'ADN qui va se lier à un gène donné et le bloquer) qui, en injection intraveineuse, serait 1 000 fois plus actif que le ganciclovir et 500 fois plus que le foscarnet, et qui fait actuellement l'objet d'un essai (forme intra-vitréenne).

Autres molécules à l'étude : adefovir, lobucavir.

L'utilisation d'immunoglobulines anti-CMV avait été proposée il y a quelques années en association avec le ganciclovir ou le foscarnet, à raison d'au moins 500 U/kg (250 mg/kg) au minimum 2 fois par semaine pendant 15 jours, puis à 250 U/kg (125 mg/kg) 1 fois par semaine. (retour de lien en 5.note)

 

6.m. Traitements préventifs des infections à CMV.

La prophylaxie primaire a été proposée pour les personnes ayant des CD4 en dessous de 50/mm3, mais l'efficacité du ganciclovir n'est pas évidente et c'est un traitement souvent mal supporté à long terme. Son usage est donc réservé surtout en cas de virémie positive.

Des essais sont à l'étude avec le lobucavir

La prévention par les immunoglobulines avait été envisagée il y a quelques années.

 

6.n. Traitements des encéphalites à VIH.

Les possibilités de traitement de l'encéphalite à VIH sont encore limitées car les mécanismes en cause sont encore mal connus, et parce que très peu de médicaments parviennent à atteindre le cerveau. Pendant longtemps, l'AZT à forte dose a été le seul traitement utilisé. Des études sont en cours avec l'abacavir et surtout avec le D4T.

D'autres voies de traitement ont été proposées depuis plusieurs années mais qui, malheureusement, ont peu fait l'objet d'études suffisantes. C'est le cas du Nimotop®, de la THA/Tacrine et de la mémantadine.

 

6.o. Le traitement de la cryptococcose méningée.

Il repose sur un traitement de 15 jours par l'amphotéricine B (0,7 mg/kg/j) suivi de fluconazole (200-400 mg/j). Ce traitement est plus efficace que l'amphotéricine B (Fungizone) + flucytosine ou 5 FU (Ancotil). Le 5 FU présente souvent une toxicité hématologique importante empêchant parfois son utilisation. L'amphotericine est donnée à doses croissantes jusqu'à 0,75 mg/kg sur 6 mois. Son efficacité est bonne, de l'ordre de 50 à 80%, appréciée notamment sur l'ag cryptocoque. La prescription d'antihistaminique et d'hydrocortisone est nécessaire pour prévenir le risque allergique : de même l'hydratation correcte pour prévenir le risque de toxicité rénale de l'amphotericine. L'amphotérine B utilisée sous forme liposomiale (AmBisome®) serait moins toxique et plus efficace.

Le fluconazole (Triflucan®) serait actif à haute dose (800 mg/j) : en l'absence d'effets, il ne faut pas tarder pour le remplacer par l'amphotericine.

Le traitement continu d'entretien est indispensable : soit fluconazole (400mg/j) avant tout, soit amphotericine B (0,7 mg/kg 1 à 2 fois par semaine), soit itraconazole (200 mg/j).

 

6.p. Le traitement symptomatique des neuropathies périphériques.

Parfois les antalgiques classiques sont suffisants (aspirine, paracétamol, voire sous forme codéinée) ou des anti-inflammatoires comme l'Advil®). Il faut éviter de porter des vêtements trop serrés, de rester trop longtemps debout. Les bains (pieds, mains) dans l'eau très froide sont parfois efficaces ; il en est de même de certaines pommades anesthésiques (Emla®) et de l'acupuncture. En cas de douleurs ou de gêne importantes, il faut recourir à des antidépresseurs (Anafranil®, Tofranil®, Laroxyl® etc.). En cas de douleurs en éclair (à type de décharge électrique), on utilise du Tégretol® ou Rivotril®.

Parfois, il sera nécessaire de s'adresser à un centre spécialisé dans le traitement de la douleur (traitements notamment par électro-stimulation).

 

6.q. Le traitement de la syphilis.

Il repose sur la pénicilline moyen retard type biclinocilline : une injection IM à 1 million d'unités pendant 15 à 21 jours. Une 2ème cure à 2 mois d'intervalle est parfois nécessaire en cas de syphilis secondaire ou ancienne.

En cas d'allergie, cyclines et erythromycine à forte dose : rappelons que le terrain allergique est plus fréquent chez le sujet séropositif que chez le sujet sain.

La surveillance du traitement : VDRL et TPHA quantitatifs à 3 mois, 1 an, 2 ans et 4 ans.

Rappelons que l'on n'obtient pas toujours la négativation totale des tests, et que ces ac ne sont pas protecteurs.

 

6.r. Traitements adjuvants.

La vitamine B12 : le déficit en vitamine B12 existe même chez certains sujets asymptomatiques ; après 6 mois de traitement, on note une amélioration des fonctions cognitives.

(index)


 7. Manifestations digestives.

 

7.A. Manifestations digestives hautes :

Il s'agit surtout des candidoses buccales et œsophagiennes.

La localisation buccale est très fréquente : souvent glossite dépapillante au début, puis muguet buccal ; parfois dysphagie douloureuse. Elle est souvent accompagnée d'œsophagite à candida, évoquée sur une gène douloureuse typique rétro sternale avec anorexie, amaigrissement. Autres causes : CMV, voire herpès.

Le traitement des candidoses buccales : imidazolés en topiques ou en comprimés : amphotericine B (Fungizone®, 2 à 3 cuillères à café 2 à 3 fois par jour, à prendre à distance des repas, pendant 30 jours) ; nystatine (Mycostatine®, 2 cps gynécologiques 2 fois par jour per os) ; miconazole (Daktarin®, gel ou 2 cuillères à café 4 fois par jour pendant 30 jours) ; clotrimazol. En cas de résistance : fluconazole (Triflucan®, 50 à 100 mg/j) - voire itraconazole (Sporanox®) ou ketoconazole (Nizoral®, 200 à 400 mg/j avec surveillance des fonctions hépatiques). Le fluconazole et le clotrimazole sont les médicaments les plus utilisés. Des résistances au fluconazole existent, et peuvent même être transmises sexuellement (sans prise préalable de fluconazole).

Le traitement des candidoses oesophagienne : fluconazole, itraconazole, nystatine, clotrimazol, amphotericine B (parfois en parentérale), ketoconazole.

La prophylaxie primaire des candidoses n'est pas justifiée, car le diagnostic et le traitement curatif sont simples et cela risquerait d'accroître la fréquence, déjà élevée, des résistances, notamment vis-à-vis du fluconazole et de l'itroconazole qui sont souvent utilisés ; il est cependant nécessaire d'éviter les facteurs favorisant les mycoses (cf. infra 8, C). (retour de lien en 8.b.1.)

 

7.B. Manifestations digestives basses

7.B.1. Atteinte biliaire et hépatique.

L'atteinte hépatique serait fréquente, se traduisant par une cytolyse ou une rétention modérée (augmentation des phosphatases alcalines), souvent fébrile. La cause en est souvent infectieuse. Le diagnostic repose sur la Ponction Biopsie Hépatique avec examen histologique et cultures. Souvent, on trouve un granulome en rapport avec une mycobactérie, du CMV, une toxoplasmose ou un cryptococcoque, parfois en rapport avec une toxicité médicamenteuse.

Les cholecystites ou les cholangites sclérosantes se traduisent par des sténoses échelonnées et des dilatations des voies biliaires, et sont causées par la cryptosporidiose ou le CMV.

 

7.B.2. Localisations digestives du Sarcome de Kaposi.

Des localisations digestives du sarcome de Kaposi sont décrites chez au moins 30% des patients ayant un sarcome cutané. Elles sont souvent compliquées par des hémorragies (pour plus de précision, se reporter au paragraphe 9).

 

7.B.3. La diarrhée.

C'est le symptôme le plus fréquemment rencontré dans le SIDA, survenant, dans plus de 50% des cas, au cours de l'évolution de l'infection à VIH ; parfois associée à des douleurs abdominales, de la fièvre, une perte de poids.

a. Étiologies des diarrhées :

On a évoqué la possibilité d'une action directe du VIH sur la muqueuse intestinale qui serait responsable de la malabsorption.

La cryptosporidiose est la cause la plus fréquente, notamment semble-t-il quand les T4<50 /mm3 ou <5%. La diarrhée est intermittente ou persistante, pouvant aller jusqu'à une forme cholériforme. Le diagnostic repose sur l'examen des selles.

L'efficacité du traitement est souvent limité. On utilise surtout la paromycine (Humatin®), antiseptique intestinal actif sur les salmonelles, shigelles, amibes et lamblia (6 à 8 cps à 250 mg pendant 4 jours, soit 20-25 mg/kg/j) : pour la cryptosporidiose, en moyenne 21 jours ; ou le diclazuryl (50 mg 2 fois par jour pendant 7 jours) ; ou sa présentation vétérinaire (clinicox, 2 capsules/jour). Des études sont en cours avec le nitazoxanide (500-2000 mg/j pendant 14 jours) qui serait un traitement plus efficace que la paromycine. D'autres traitements ont été proposés : roxithromycine (300 mg/j), octreotide (100mg SC/j).

Le CMV donne des diarrhées souvent importantes, douloureuses, avec fièvre : les perforations et hémorragies sont rares. Le diagnostic repose sur la côlonoscopie (lésion ulcéro-hémorragique avec des cellules ballonisées à l'histologie). Le diagnostic est parfois difficile avec la recto-colite hémorragique (RCH). Le traitement fait appel au ganciclovir, mais sur 4 à 6 semaines : les résultats sont limités (survie inférieure à 40 semaines). Les prophylaxies secondaires sont peu efficaces.

Citons les lymphomes non-hodgkiniens du tube digestif, qui peuvent se révéler par une diarrhée fébrile et qui sont souvent associés au CMV.

L'herpès.

Les mycobactéries atypiques : localisation la plus fréquente au niveau du tube digestif, souvent dans les atteintes généralisées, associées à de la fièvre et à une perte de poids ; le diagnostic repose sur l'examen des selles et surtout sur la biopsie intestinale : la maladie de Whipple en est un diagnostic différentiel. Le BK est moins fréquemment retrouvé.

Le campylobacter se traduit parfois par de la fièvre : il est sensible au traitement standard.

Les salmonelles, souvent fièvres isolées, parfois diarrhée fébrile, sensibles aux traitements standards (Ampicilline 4 g/j, ciprofloxacine, chloramphénicol, trimethoprime 7 mg/kg/j sous forme de Bactrim Forte® ou équivalents).

Les shigelles : sensibles au traitement standard.

Les microsporidies : surviennent en général chez des personnes ayant des CD4 en dessous de 100/mm3. Le diagnostic est souvent difficile (microscopie électronique, biopsies). Une nouvelle technique par PCR devrait permettre de remplacer ces examens. Une de ces microsporidies (Enterocytozoon bieneusi) serait à l'origine de 10% des diarrhées chez les personnes infectées par le VIH et serait la deuxième cause, après les cryptosporidioses. Près de 50% des diarrhées inexpliquées pourraient être dues à cette microsporidiose. L'albendazole (Zentel®, 400 mg/j pendant 4 à 6 semaines) est efficace sur certaines microsporidies (Septata intestinalis). Pour d'autres (Enterocytozoon bieneusi), des traitements sont encore en cours d'étude. L'un d'entre eux, la fumagilline (60 mg/j pendant 3 semaine), a permis d'éliminer complètement ce parasite. Dans la mesure où ce traitement cause des thrombopénies (réversibles à l'arrêt du traitement), des études sont en cours avec des doses plus faibles et sur une plus courte durée.

Isospora belli : surtout à Haïti et chez les américains d'origine hispanique. Elle est traitée par trimethoprime (7 mg/kg, soit 600 mg/j pendant 10 jours) ou 50 à 75 mg/j de pyrimithamine per os. Du fait de la fréquence des rechutes, un traitement prolongé est nécessaire : Bactrim Forte® à 1 cp/j, voire pyrimithamine (25 mg/7 jours) soit 1 cp/7 jours de Fansidar ou metronidazol (Flagyl®).

Les amibes sont sensibles aux traitements conventionnels ; Bemarsal® (difétarsone) : 2 cps 2 fois par jour pendant 10 jours - voire 2ème cure 21 jours plus tard ; ou association de Fasigyne 500® (3 cps au coucher pendant 5 jours) avec Direxiode® (diodohydroxyquinoléïne), 2 à 3 cps 3 fois par jour ; ou Intetrix ® (tiliquinol) 4 à 6 gélules par jour pendant 10 à 15 jours.

Les gardias et lamblias sont sensibles aux traitements conventionnels (Flagyl® 250 mg : 3 à 4 cps/j pendant 7 jours).

Une lésion kaposienne du tube digestif -voire un lymphome- peut se traduire par des signes digestifs avec altération modérée de l'état général.

Note : pour les traitements du Kaposi, se reporter au paragraphe 9.c. ; pour ceux des lymphomes au paragraphe 6.k.

b. Le diagnostic

Il repose sur l'examen coprologique et parasitologique des selles (campylobacter, salmonelle, shigelle, candida, cryptosporidiose, mycobactéries, amibes, gardia, lamblia, voire isospora belli).

La coloscopie - voire la biopsie - sont parfois nécessaires. (retour de lien en 5.b.)

 

7.C. Notions thérapeutiques complémentaires.

Intérêt des ralentisseurs du transit : parfois c'est d'ailleurs le seul traitement conventionnel dont on dispose pour certaines diarrhées rebelles devenant invalidantes ; citons l'Imodium®, parfois utilisé à des doses élevées (8 gélules par jour et plus). Des préparations à base d'argile peuvent avoir un intérêt (des expérimentations chez les enfants ont donné des résultats intéressants). Par exemple, argile verte surfine N°77294 C : trois prises/j à 4 heures d'intervalle et à 2 heures au moins de la prise d'autres médicaments, chaque prise étant de 200 à 300mg d'argile/kg de poids corporel ; ce qui correspond pour un adulte à deux cuillerées à soupe : l'argile doit être versée en pluie dans un verre d'eau, puis laisser reposer 10 minutes, puis mélanger avec une cuillère en bois.

Citons la Sandostatine® (somatostatine) qui a été expérimentée dans les formes rebelles. Elle agirait en inhibant la sécrétion intestinale et en améliorant l'absorption intestinale de l'eau et des électrolytes.

La propolis, antérieurement connue pour son action anti-shigelle et anti-salmonelle, et hépatoprotectrice, pourrait avoir un intérêt (propolis en poudre, gélules à 400 mg : 1 gélule 3 fois par jour). Son utilisation en prévention serait utile.

Les 9-fluoroquinolones, utilisés habituellement dans les infections urinaires du sujet non séropositifs, seraient particulièrement intéressantes. Chez le sujet non séropositif : la norfloxine (Noroxine®) est active sur les salmonelles et sur le campylobacter ; la ciprofloxacine (Ciflox®) est active sur les salmonelles. Chez les patients infectés par le VIH et par plusieurs germes responsables de diarrhées : la rosoxacine (Eracine®) utilisée pendant 10 jours à 200 mg/j a donné près de 70% de bons résultats dans des études en Afrique. De plus, certaines quinones (ofloxacine/Oflocet®, norfloxine/Noroxine® et enoxacine/Enocet®) ont une action in vitro protectrice contre le VIH : la perfloxacine (Peflacine®) est active chez le rat sur le pneumocystis carini et la ciprofloxacine (Ciflox®) serait active aussi sur le pneumocystis, et son action, en association avec d'autres médicaments, est à l'étude dans les mycobactéries atypiques. L'action antimycoplasme est particulièrement intéressante dans l'optique actuelle, faisant de ces germes un cofacteur essentiel du VIH (Pr. Montagnier). Notons que le spectre des quinolones est supérieur à celui des dérivés des tétracyclines comme antimycoplasmes.

Les fluoroquinolones sont particulièrement intéressantes car elles n'ont pas d'effet secondaire toxique ; insistons cependant -à côté des nausées, céphalées, insomnies, myalgies- sur la possibilité d'allergies (l'exposition au soleil est déconseillée) et, de façon exceptionnelle, sur la leucopénie possible ; mais a priori sans influence sur les T4, et de toute façon inexistante pour des traitements de courte durée.

Types de prescriptions compassionnelles utilisées : Eracine 150® 1 cp matin et soir pendant 8 à 10 jours, ou Noroxine 400®même posologie ; le Ciflox 50® à la même posologie ne doit pas être utilisé en 1ère intention ; de même l'Oflocet 200® à la même posologie, voire Peflacine® 400 à la même posologie. La surveillance est clinique et, après traitement, faire une NFS. L'Eracine® est conseillée en 1ère intention, d'autant plus qu'elle semble présenter le moins d'effets secondaires.

(index)

8. Manifestations cutanéo-muqueuses.

 

A. Les manifestations cutanées mineures sont fréquentes.

 

A.1. La dermite séborrhéique.

Elle serait un signe précoce de l'infection à VIH. Elle se traduit par une desquamation sur fond érythrosique parfois limitée au nez, front, cuir chevelu ; parfois localisation thoracique, et aux zones riches en glandes sébacées. Les récidives sont fréquentes. Il semblerait qu'un champignon (Mallassezia furfur) favorise cette dermite.

Sa fréquence est la suivante : 10% chez les asymptomatiques, 40% chez les ARC, 45 à 80% chez les SIDA.

Traitement : préparation dermatologique ichtyolée à 1% ; ichtyol à 5 g, glycérine à 5 g, alcool camphré 20 g ou eau distillée 90 g, dermocuivre pommade 1 tube, ichtyol 0,35 g ou Keluol émulsion matin et soir après nettoyage de la peau, en alternant avec des lotions antifongiques : par exemple daktarin lotion®.

En cas d'échec, on peut envisager l'application d'un corticoïde en évitant toute utilisation prolongée : Daktacort®, une application matin et soir, ou Ketoderm crème®, 2 applications par jour, Tridesonit®, 2 à 3 applications par jour pendant 1 mois ; puis on espace les applications pour atteindre le rythme de deux applications par semaine.

On pourra utiliser pour le cuir chevelu du Ketoderm gel moussant®, des shampooings à base de goudron ou de pyrithione zinc, ou à base de disulfure de sélénium.

Pour certaines formes plus importantes, on utilisera un traitement par voie orale de kétoconazole (Nizoral®) et un traitement par ultraviolets (UV).

 

A.2. Impétigo, folliculite, polydermite (staphylocoques, streptocoques).

Traitement : désinfection locale -voire traitement avec Fucidine pommade®, Aureomycine®, parfois antibiogramme en vue d'un traitement per os. En cas de sycosis : désinfecter et suspendre le rasage. L'utilisation d'une mousse de rasage antiseptique (Nobacter®) est parfois recommandée.

Les lésions eczématiformes avec tendance à l'impétiginisation sont fréquentes ; traitement : ramollissement des croûtes avec un antiseptique (Betadine Scrub®), pommade antibiotique, voire ATB per os.

 

A.3. Candidoses génitales, péri-anales, onyxis (fréquent).

 

A.4. Herpès buccal, génital ou péri anal :

Localement, tamponnement par éther, hexomédine -voire rifocine ; on peut avoir recours aux bains de permanganate de potassium -1 pour 2 000 (sécher puis talquer)-, à des colorants comme fluorescéïne alcoolique ou éosine -le peravyl, le cuterpès, et la crème acyclovir à 5% (4 à 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours). Certains auraient obtenu de bons résultats avec des préparations homéopathiques et mésothérapiques à base de caféine.

La prophylaxie n'est seulement indiquée qu'en cas d'herpès récidivant.

La propolis en curatif et en préventif serait active (en gélules à 400 mg, 1 gélule 3 fois par jour). Se méfier des applications locales qui peuvent occasionner des allergies.

 

A.5. Le Molluscum contagiosum.

Il se traduit par une papule de 5 mm de diamètre ombiliquée, couleur peau saine, donnant l'impression d'une lentille posée sur la peau, localisée au visage. Son évolution se fait par poussées. Ce serait un signe de mauvais pronostic.

L'extirpation à la curette est douloureuse : l'utilisation d'azote liquide (cryothérapie) est préférable.

 

A.6. Les aphtes.

Ils peuvent occasionner des ulcérations localisés au niveau de la cavité buccale, de l'œsophage mais aussi au niveau génital. Des pommades à base de corticoïdes sont utilisées dans les formes mineures. Dans les formes majeures ou récidivantes, on utilise la thalidomide (200 mg/j).

 

A.7. Le prurit et le prurigo.

Ils nécessitent parfois de recourir aux antihistaminiques ou à des bains d'amidon. En cas de prurit majeur, certains préconisent des antidépresseurs (type Anafranil®).

En cas de peau sèche ou eczémateuse : ictyane soulage le prurit, physiane se voit moins et est moins grasse.

Le prurigo se traduit par l'apparition répétée de lésions rouges, surmontées d'une vésicule, souvent localisées au niveau des jambes. Il est souvent très prurigineux. Parfois, il est secondaire à une folliculite dont le traitement peut améliorer le prurigo. Parfois, il est secondaire à une parasitose intestinale (helminthiase) dont le diagnostic repose sur l'examen parasitologique des selles. Plus rarement, il peut survenir en cas de lymphome.

En plus des traitements antihistaminique, il faut traiter la cause s'il en existe une : les traitements corticoïdes locaux sont peu efficaces ; les ultraviolets (UVB) sont assez efficaces.

 

A.8. Ichtyose, hyperkératose :

On conseille le grainage de la peau avec Xeroderm® ou application après le bain d'une préparation -ac salicylique (2 à 5 g suivant l'effet de décapage souhaité) glycérolé d'amidon, vaseline (100 g). Certains conseillent le retinol (Avibon®) en l'absence de diarrhée.

 

A.9. Les dermatophytoses.

Surtout aux stades ARC et SIDA, elles sont souvent associées aux mycoses. Le diagnostic se fait à l'examen direct. Traitement : griséofulvine 500 à 1000 mg/j ou ketoconazol 200 mg/j pendant 4 semaines.

 

A.10. Le terrain allergique.

Il est plus fréquent chez le sujet infecté par le VIH que chez le sujet sain. Il est favorisé par la carence en vitamine E (Toco 500®, 2 à 3 cps/j). L'utilisation d'antihistaminiques en cure courte est utile.

 

A.11. Les infections à papillomavirus.

Elles peuvent être localisées au niveau du col de l'utérus, du vagin, de la vulve, du périnée, du canal anal, du pénis et de l'urètre.

Les cancers ano-génitaux (notamment les lésions cancéreuses intra-épithéliales du col de l'utérus) associés à des papillomavirus étant plus fréquents chez les personnes infectées par le virus VIH, le diagnostic de ces infections est très important.

Son diagnostic est confirmé par les frottis, la colposcopie ou l'anuscopie avec biopsies.

Les traitements au laser sont souvent utilisés ainsi que des traitements locaux (acide trichloro-acétique, podophylline, 5-Fluorouracil) ; parfois on a recours à la cryothérapie, à l'électrocoagulation, à l'excision chirurgicale, à la radiothérapie ou à des traitements par voie systémique.

Préventivement, il importe que les femmes séropositives fassent régulièrement des frottis cervico-vaginaux de dépistage ; au même titre que cela est conseillé pour toutes les femmes, mais avec une plus grande fréquence (tous les six mois).

 

B. Les manifestations cutanées majeures sont fréquentes.

 

B.1. La candidose œsophagienne

De par son retentissement, elle est une forme majeure (cf. supra 7. A).

 

B.2. La leucoplasie chevelue serait spécifique du VIH :

Il s'agit d'excroissances blanches striées, sur le bord latéral de la langue. La cause en serait l'EBV ou l'HPV.

Traitement : application locale de vitamine A acide à 0,1% ; Locacid solution®, 1 application tous les 2 ou 3 jours, ou tous les jours, pendant 6 semaines ; puis 1 application tous les 3 jours. Parfois une application matin et soir pendant 4 jours est suffisante, à renouveler ultérieurement (la solution ne doit pas être avalée).

Certains préconisent l'application locale de podophylline.

L'Acyclovir (Zovirax®) à forte dose, à raison de 15 gélules à 200 mg/jour pendant 7 jours, est parfois utilisé.

 

B.3. Sarcome de Kaposi (Cf. infra 9).

 

B.4. Le zona.

Il survient chez 20 à 30% des patients séropositifs ; souvent, picotements ou douleurs suivis d'une éruption de vésicules au niveau du torse, parfois très prurigineuses ou douloureuses. En cas de localisation au niveau des yeux, une consultation en ophtalmologie devra être prise en urgence. Parfois, les douleurs peuvent persister au delà de la cicatrisation des vésicules. Un traitement par acyclovir (Zovirax®) institué le plus précocement permet de raccourcir la durée du zona : 5 cp à 800 mg/j pendant sept jours. En cas de CD4 inférieurs à 200/mm3 ou de formes sévères, certains conseillent la forme injectable (IV). Les formes extensives comme la varicelle ou les atteintes oculaires sont traitées par acyclovir à fortes doses : 5 mg/kg toutes les 8 h en IV pendant 10 jours - voire utilisation de Vidarabine (15 mg/kg). Pour le traitement des douleurs, on a recours aux antalgiques classiques (aspirine, paracétamol) ; parfois, il est nécessaire d'utiliser des traitements plus puissants (Tégretol® ou Rivotril®) - voire des antidépresseurs (Anafranil®, Tofranil®, Laroxyl® etc.). D'autres traitements sont aussi utilisés : magnétisme, acupuncture (Vaccinotoxinum pendant l'éruption puis Rhus toxicodendron et Ranonculus bulbosus). Pour le traitement local des vésicules : rifocine ou solution de Milian aqueuse.

La prophylaxie n'est indiquée qu'en cas de zona récidivant, ou au décours de varicelle grave (Zovirax 200, 4 cps/j ; certains conseillent 2 ou 3 cps/j).

Les vésicules du zona peuvent être contaminantes pour les personnes, séropositives ou non, qui n'auraient jamais fait antérieurement de varicelle (5% de la population) : ces deux infections sont déclenchées par le même virus.

 

B.5. La gingivite récidivante.

Avec ulcérations buccales et aphtoïdes d'origine virale ou bactérienne, elle serait de mauvais pronostic.

 

C. Rappelons que chez certains patients (qu'ils soient d'ailleurs infectés ou non par le VIH), les mycoses sont favorisées par certains facteurs, et particulièrement médicamenteux.

C'est le cas des antibiotiques et des antiseptiques du carrefour aérodigestif (nez, gorge, etc.) ; ce qui nécessite d'éviter les prescriptions injustifiées de ces traitements (notamment par automédication).

C'est le cas aussi de l'hyperglycémie : diabète, intolérance simple aux hydrates de carbone - voire même l'absorption exagérée, transitoire, de certains sucres, des anémies ferriprives , de l'insuffisance thyroïdienne.

Rappelons que la sécheresse buccale occasionnée par la prise de somnifères, tranquillisants, neuroleptiques et atrophiniques peut favoriser chez certains patients les mycoses buccales et, secondairement, les localisations intestinales et rectales.

Signalons un fait important qui semble ne pas encore avoir été expliqué correctement : on a décrit chez des patients non séropositifs des cas sporadiques de chute de lymphocytes T4 à l'occasion d'une candidose virale sévère, ou d'une infection fongique par le cryptocoque, ou en cas d'altération de l'immunité cellulaire (sur des tests in vitro) à l'occasion d'une candidose cutanéo-muqueuse chronique. Qu'en est-il dans le cadre de l'infection à VIH ? Une chute des T4 est-elle possible à l'occasion d'une mycose ? S'agit-il alors d'une cause (plus probablement) ou d'une conséquence ?

Rappelons à ce propos que le CMV peut occasionner une diminution des lymphocytes T4. (retour de lien en 7.a.)

(index)

9. Le sarcome de Kaposi.

Il s'agit d'une tumeur vasculaire qui a été découverte avant l'apparition de l'épidémie du SIDA. Chez les sujets non séropositifs, elle est rare, touchant souvent des patients de plus de 60 ans, donnant des localisations distales (membres inférieurs) avec une certaine fréquence en Europe de l'Est, Centrale, et sur le pourtour méditerranéen (populations d'origine juive), engageant rarement le pronostic vital.

En Afrique, il existe à l'état endémique, surtout en Afrique équatoriale (Zaïre, Ouganda, Kenya), et se manifeste de façon plus agressive, touchant une population plus jeune et avec des localisations viscérales et ganglionnaires.

Des sarcomes de Kaposi ont été décrits chez des patients transplantés recevant des traitements immunosuppresseurs. Ces formes sont à rapprocher de celles observées fréquemment en association avec des lymphomes.

La forme la plus fréquente, actuellement, est celle observée au cours du SIDA. Il est particulièrement fréquent chez les homosexuels (21%), et plus rare chez les personnes des autres groupes "à risque" (moins de 3%). 80 à 90% des patients atteints sont homosexuels (quelques cas ont aussi été décrits chez des homosexuels non infectés par le VIH). Chez les femmes, il est rare (3,5%) ; cette fréquence est plus élevée en cas de partenaire bisexuel. Ce fut, au début de l'épidémie, la première manifestation du SIDA chez près de 40% des homosexuels ; depuis 1989, sa prévalence comme signe inaugural du Sida a diminué. Maintenant, il survient surtout à des stades plus avancés de la maladie, souvent chez des personnes ayant des CD4 inférieurs à 200/mm3, avec une plus grande fréquence des formes pulmonaires graves et des atteintes cutanées étendues avec oedèmes importants.

Plusieurs facteurs joueraient un rôle dans l'apparition du sarcome de Kaposi : l'herpès virus HHV8 (qui a été aussi retrouvé dans deux autres pathologies touchant les personnes séropositives : le lymphome BCBL et la maladie de Castelman), la protéine tat du VIH (qui agirait en synergie avec le bêta-FGF), des cytokines ou facteurs de croissance participant à la prolifération et à la différenciation cellulaire (dont l'activité serait stimulée par tat et qui sont synthétisées par les cellules du sarcome de Kaposi) comme le TNF alpha, l'interleukine 1, l'interleukine 6, le PDGF (Platelet Derived Growth Factor), le TGF bêta (Transforming Growth Factor), le bêta-FGF (Fibroblast Growth Factor Basic), l'oncostatin M. (retour de lien en 7.b.2.)

 

9.a. Symptômes du sarcome de Kaposi dans le cadre du SIDA :

Souvent, il s'agit d'une forme localisée, peu extensive à son début, dans 30% des cas : papule ou nodule infiltré rouge, violacée ou marron, évoluant vers des lésions en plaque parfois douloureuses.

Souvent localisée aux extrémités, notamment plante des pieds, au début, puis toutes les parties du corps. Les atteintes muqueuses, notamment du palais dans plus de 50% des cas, peuvent être inaugurales. Souvent le diagnostic est évident : la biopsie cutanée permet d'apporter le diagnostic histologique de certitude.

Il existe des formes avec localisations viscérales multiples dans plus de 50% des cas, souvent associées à d'autres affections opportunistes : notamment pulmonaires ou digestives ; dans les formes très évoluées on peut noter un lympho-œdème de la face ou des membres inférieurs.

Seules les formes pulmonaires, ou les exceptionnelles formes digestives hémorragiques, peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Des complications dues à certains traitements peuvent mettre aussi en jeu le pronostic vital. Le pronostic est aussi parfois modifié en raison des troubles de l'alimentation, secondaires à des atteintes buccales parfois importantes.

L'aspect histologique est très spécifique : la biopsie montre une prolifération angiomateuse et fibroblastique (cellules fusiformes "spindle cells") entrecoupée de fentes vasculaires et de dépôts d'hémosidérine.

 

9.b. Traitements des formes locales du sarcome de Kaposi.

L'effet de ces traitements sur les symptôme est d'autant plus à souligner que les lésions cutanées du sarcome de Kaposi peuvent être vécues douloureusement par les personnes concernées et être à la source d'un préjudice social.

À côté des traitements locaux, il convient donc d'insister sur l'utilité des "cosmétiques couvrants" pour masquer les lésions trop visibles sur les zones découvertes, ou des séquelles de traitements locaux (radiothérapie) ; citons quelques noms de crèmes : Covermark, Couvrance, Tolériane teintée.

Dans les formes ayant moins de 5 lésions et un déficit immunitaire modéré : radiothérapie (taux de réponse de 40 à 85%) par un spécialiste rodé, cryothérapie à l'azote liquide (à raison de 2 à 3 séances à 3 semaines d'intervalle) indiquée pour des lésions planes de moins d'un cm (taux de réponse de 88%). Certains utilisent aussi la chimiothérapie locale (injection intra-lésionnelle de 0,1 mg/cm2 d'une dose unique de vinblastine) pour des lésions de moins de 2 cm et pour les lésions buccales (taux de réponse de 88%).

La cryochirurgie serait très intéressante : taux de réponse de 97% et réponses très prolongées.

La cryothérapie sera utilisée en cas de petites lésions, et le plus précocement pour être efficace ; pour des lésions de plus grandes taille, on propose la chimiothérapie locale ou la cryochirurgie. La radiothérapie serait à utiliser en cas d'échec.

Les applications locales d'acide trans-rétinoïque semblent aussi avoir un intérêt (études réalisées sur trois mois avec un gel à 1%). (retour de lien en 5.f.)

 

9.c. Traitement des formes extensives ou résistantes du sarcome de Kaposi.

La plupart des traitements actuellement disponibles ont une efficacité temporaire.

On peut recourir à la monochimiothérapie (atteintes cutanées étendues ou viscérales peu agressives) : bleomycine, qui semble la plus efficace avec des taux de réponse de 50 à 70% ; vinblastine (Velbe) ; vincristine (Oncovin) ; etoposide (Vepeside), qui avait été proposé il y a quelques années. Plus récemment, les anthracyclines liposomiales ont été étudiées. Cette forme galénique permet de diminuer la cardiotoxicité, mais elles conservent une toxicité hématologique. Les taux de rémission sont respectivement de 70 à 80%, et de 40 à 90% (pour la doxorubicine et la daunorubicine). Elles seraient particulièrement intéressantes dans les formes oedémateuses, et la doxorubicine liposomiale serait active aussi dans ces formes résistant à d'autres traitements.

La polychimiothérapie est indiquée en cas d'atteinte cutanée avec œdème important et en cas d'atteinte viscérale importante : doxorubicine (Adriablastine) + bleomycine + vincristine (oncovin) toutes les 2 à 4 semaines, avec une couverture antibiotique pour prévenir les risques d'infections ; l'efficacité est souvent transitoire (rechutes possibles, ainsi que résistances au traitement), mais des taux de rémission dépassant 80% ont été obtenus. Sa toxicité hématologique nécessite souvent d'associer des facteurs de croissance ; sa toxicité neurologique et cardiaque est importante aussi.

Concernant l'interféron alpha : on obtient une réponse antitumorale dans 20 à 40% des cas, avec des doses supérieures à 10 millions U/m2 (IM, SC ou IV). Il serait surtout actif chez les personnes ayant fait peu d'infections opportunistes, ayant peu de symptômes généraux, des T4>200, B2M<4 mg/l, IgA<6 g/l et en l'absence de localisation viscérale (poumons). Il aurait, de plus, un effet sur l'ag P24. Quelques rémissions prolongées ont pu être obtenues dans des formes peu extensives. Les effets secondaires sont fréquents et mal supportés : syndrome pseudo-grippal, asthénie, courbatures, myalgies, céphalées, leuconeutropénie, anémie.

D'autres traitements ont fait l'objet d'études préliminaires ces dernières années.

L'acide trans-rétinoïque : par voie orale, le taux de réponse partiel est de 40% et celui de réponses totales de 40% avec un effet durable et une bonne tolérance (l'acide trans-rétinoïque est une voie d'autant plus intéressante qu'il inhibe l'effet inducteur de prolifération du TNF-alpha et de l'oncostatine M, et que l'acide rétinoïque contrôle l'expression du récepteur de l'interleukine 6). En raison de la synergie des rétinoïdes avec l'interféron alpha-2a sur la prolifération et sur la différenciation de plusieurs types de cellules, quelques études associant ces deux traitements ont été réalisées et ont donné pour l'instant des résultats modestes

L'hormone gonado-chorionique bêta-HCG : des résultats divergents ont été obtenus ; elle ne semblerait pas avoir une grande efficacité par voie générale. Des régressions ont été obtenues avec des doses élevées utilisées chez quelques personnes : aux États Unis, 150 000 à 700 000 UI 3 fois par semaine ; en France, 60 000 UI/j, puis 3 à 4 fois par semaine (Gonadotrophine chorionique Endo® ; ce médicament coûtant très cher et non remboursé officiellement par la Sécurité Sociale, il est souvent nécessaire de négocier avec la Sécurité Sociale, ou avec la pharmacie de l'hôpital, sa prise en charge). À ces doses, la tolérance serait satisfaisante, mais aucune étude sur son effet sur une longue durée n'est disponible. Certains se demandent si ce ne serait pas un dérivé de la bêta-HCG qui agirait, en fait. On pourrait aussi se demander si la forte hausse de la testostérone, ainsi obtenue, jouerait un rôle. La voie intra-lésionnelle est à l'étude.

Le paclitaxel (Taxol®) de la famille des texanes est issu des feuilles de l'if. Il a été utilisé initialement en cancérologie ; dans le sarcome de Kaposi, il permet d'obtenir une réponse thérapeutique dans 65% des cas, avec une rémission plus longue qu'avec la doxorubicine. Mais en raison de ses effets secondaires, il s'agit d'un traitement lourd. Un autre taxoïde plus puissant est aussi à l'étude : il s'agit du docetaxel (Taxoter®) qui inhibe in vitro la prolifération des "spindle cells", ainsi que l'angiogénèse. Ce traitement aurait permis d'obtenir des réponses nettes chez des personnes ayant des lésions très avancées et résistant à tous les autres traitements.

D'autres voies mériteraient des études : les traitements photodynamiques par un des pigments dérivés de la dihematoporphyrine, qui permettraient d'agir sélectivement sur les cellules atteintes (Proceedings of the American Association for Cancer Research, Mars 1990, 31, 189, N° 1123) ; rappelons à ce propos qu'une action directe sur le VIH a été trouvée in vitro avec la protoporphyrine (AIDS, 1989, 3, 6, 404) et sur un de ses dérivés (Transfusion, 1988, 28, 81-83). Il y a aussi les substances (Pao pereira, vesnarinone) agissant sur l'interleukine 6 (la vesnarinone, qui est utilisée au Japon comme anti-hypertenseur et dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, est aussi un inhibiteur du TNF alpha) ; et les inhibiteurs de tat (D-pénicillamine, les analogues de tat). Il en est de même de celles qui agissent sur le système des hormones sexuelles, puisqu'il a été démontré que les taux d'œstradiol et de testostérone étaient significativement abaissés chez les personnes séropositives ayant un sarcome de Kaposi (AIDS, 1995, 9, 11, 1295-96) : ce qui s'ajoute au fait que le sarcome de Kaposi est rare chez la femme, et que des cas de régression lors de la grossesse se sont produits (rôle protecteur des hormones féminines ?). On pourrait, d'ailleurs, rapprocher aussi ces faits des sarcomes indifférenciés (avec "spindle cells") déclenchés chez des hamsters au point d'injection d'un oestrogènes synthétique, le distilbène (DES), dans 72% des cas (Cancer Letter, Mai 1986, 31, 2, 181-6). Des résultats similaires ont été décrits aussi par Widmann (1976) et Hoch-Ligetti (1978). Citons enfin les inhibiteurs de l'angiogénèse, notamment certaines substances contenues dans certains cartilages de requin (la Food Drug Administration a donné l'autorisation, depuis avril 1995, de l'utiliser comme complément alimentaire en cas de sarcome de Kaposi et de cancer de la prostate ; ce traitement aurait aussi une certaine efficacité dans le cancer de l'utérus et du côlon, dans l'arthrite rhumatoïde, le psoriasis et la rétinopathie diabétique). Un dérivé (?) synthétique (Roquinimax®) aurait donné des résultats intéressants (avec en plus un effet positif sur les marqueurs biologiques de l'immunité) ; mais cet essai aurait dû être arrêté en raison de l'apparition d'une toxicité majeure (péricardite).

Rappelons, pour terminer, certains traitements théoriquement intéressants qui ont été proposés il y a quelques années : la podophylline (Condyline : 2 applications par jour pendant 3 jours/7, pendant 5 semaines, chaque cure pouvant être espacée au début de 7 jours) ; rappelons que l'etoposide est un dérivé de la podophylline. Il y avait aussi l'angio-inhibine, analogue de la fumagilline. C'est un antibiotique naturel sécrété par un aspergillus qui inhibe, in vitro, la prolifération des cellules endothéliales et l'angiogénèse tumorale induite chez la souris. Pour augmenter l'efficacité de certaines chimiothérapies (vincristine, étoposide), on avait proposé d'y associer un anti-MDR (Multidrug Drug Resistance), comme le nifédipine ou le vérapamil.

Rappelons enfin qu'à l'occasion d'études rétrospectives pour analyser l'effet sur le Kaposi des trois antiviraux utilisés pour traiter l'herpès, certaines études ont trouvé que le risque de faire un Kaposi était paradoxalement plus élevé chez les personnes ayant reçu pendant plusieurs mois de l'acyclovir (Zovirax®). Il paraît donc prudent de n'utiliser l'acyclovir qu'en cas de nécessité et de limiter l'automédication dont il fait l'objet depuis plusieurs années. (retour de lien en 5.note), (retour de lien en 7.b.3.a.), (retour de lien en 8.b.3.)

(index)

10. Lymphomes non hodgkiniens de type B et la maladie de Hodgkin.

a. Lymphomes non hodgkiniens de type B

Chez les personnes infectées par le VIH, sa fréquence est de 5 à 10%. Compte tenu du fait que les personnes vivent plus longtemps, il semble que des affections opportunistes jusqu'à présent peu fréquentes, comme les lymphomes, deviennent plus fréquentes.

Ces lymphomes sont caractérisés par une prolifération incontrôlée de lymphocytes B anormaux.

Plusieurs mécanismes interviendraient : le virus d'Epstein-Barr (présent dans 50% des cas), des lymphokines, comme l'interleukine 6, l'interleukine 10, le TNF. Ces lymphokines sont souvent élevées au cours de l'infection à VIH : elles accroissent la réplication du VIH et induisent la différenciation des cellules B. Dans les lymphomes de Burkitt, la présence du gène c-myc est fréquente.

Il s'agit souvent de localisations extra ganglionnaires : système nerveux central, moelle osseuse, tube digestif, méninges, foie -voire muccocutanées, rectum, cœur, voies biliaires.

Ils se traduisent par une fièvre, une AEG avec perte de poids. Les signes sont fonction de la localisation (on doit évoquer ce diagnostic devant la découverte de toute masse) ; l'atteinte cérébrale pose le problème diagnostic d'une localisation infectieuse ou de lésion directement déclenchée par le VIH.

La biopsie du tissu atteint montre des cellules de lymphocyte B, souvent de haut grade de malignité. En général, lymphome immunoblastique, centroblastique ou lymphoblastisque ; ou des pseudo-burkitt.

Le traitement est difficile du fait du déficit immunitaire : la polychimiothérapie occasionne des accidents infectieux majeurs, peu contrôlables ; les lymphomes cérébraux semblent être accessibles par la radiothérapie et la chimiothérapie locale (sans conséquences infectieuses).

Plusieurs protocoles sont utilisés (mBACOD, COMP, CHOP, NHL-7). L'association cyclophamide-doxorubine-étoposide permet une survie de 18 mois en moyenne. Du fait de la toxicité de ces chimiothérapies sur la moelle osseuse, des chutes de globules blancs sont fréquentes : ce qui favorise le risque infectieux ; c'est la raison pour laquelle on associe parfois des facteurs de stimulation -G-CSF (Neupogen® ou Granocyte®) ou GM-CSF (Leucomax®)- pour augmenter la production de globules blancs.

D'autres traitements moins immunosuppresseurs sont à l'étude : anticorps monoclonal 0KB-7, traitements par anti-CD19 ou anti-CD22 attachés à une immunotoxine (ricine), cytokines inhibitrices de la croissance tumorale (interleukine 2, interleukine 4), le méthylglyoxal(bis)guanylhydrazone (l'activité de ce produit serait secondaire à l'inhibition de la synthèse de polyamine), le topotécan (un inhibiteur de la topoisomérase I).

 

b. La maladie de Hodgkin.

Cette maladie a été observée plus fréquemment dans certaines cohortes de personnes séropositives, en comparaison avec la population en général ; dans d'autres cohortes, son incidence n'a pas été trouvée plus élevée.

Elle se manifeste par des adénopathies cervicales ou médiastinales avec parfois fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement et douleurs osseuses.

Son diagnostic repose sur la mise en évidence des cellules de Reed-Sternberg par la biopsie ganglionnaire.

Le traitement des stades I et II repose sur la radiothérapie. Celui des stades III et IV repose sur des combinaisons de chimiothérapies (MOPP ou ABVD, ou en alternance).

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11. Manifestations rhumatologiques.

Elles sont fréquentes : oligoarthrite aiguë ou subaiguë surtout chez le sujet africain : genou, cheville, de façon symétrique.

L'apparition de radiculalgie, de sciatique, de syndrome de la queue de cheval doit conduire à la recherche d'une compression de type lymphome.

L'arthrite septique doit faire rechercher une septicémie.

Citons les manifestations dysimmunitaires : parfois parotidite, syndrome sec, syndrome de Gougerat-Sjögreen, Syndrome de Raynaud, polymyosite.

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12. Thrombopénie.

Elle est liée à un mécanisme auto-immum avec présence d'ac anti-plaquettes.

Elle est mieux tolérée que chez le sujet non séropositif avec, rarement, des signes cliniques. Chez le sujet asymptomatique ne présentant pas de purpura, le seuil toléré est de 15-20 000/mm3.

Des rémissions spontanées sont décrites dans 15% des cas.

Un traitement à base d'immunoglobuline à forte dose a été proposé quand <20 000 - 30 000/mm3 : gamma globuline humaine (Veinoglobuline® : 1 g/kg en 1 jour ou 400 mg/kg/j pendant 5 jours), ou anti-D. Il est notamment recommandé en cas d'exploration invasive ou d'intervention chirurgicale (contre indiqué par les thrombopénies excessives).

Le traitement par vitamine C à fortes doses donne de bons résultats.

En cas d'échec, l'AZT serait efficace dans 50% des cas. On a rarement recours à la splénectomie (dans ce cas, prophylaxie ultérieure permanente par oracilline).

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13. Formes pédiatriques.

Les premiers symptômes n'apparaissent qu'après le 6ème mois.
Soit il s'agit, dans 30% des cas, de symptômes
sévères dans la première année de la vie : dénutrition, encéphalopathie précédée par une hypotonie axiale, un syndrome pyramidal diffus avec hypertonie des membres, par perte des acquisitions psychomotrices. La pneumonie à pneumocystis est la principale cause de mortalité.
Soit l'évolution est plus
progressive, avec une pneumonie interstitielle lymphoïde, avec aspect radiologique caractéristique de miliaire bilatérale, associé à d'autres processus lymphoprolifératifs.

Les infections bactériennes répétées sont communes à ces 2 groupes : candidose buccale ou du siège, bécégite, diarrhée grave, etc.

Dans la mesure où les ac maternels franchissent le placenta, les tests réalisés chez l'enfant sont perturbés jusqu'au 15ème mois environ ; et ce n'est donc qu'après ce moment-là que l'on peut, ou non, confirmer la contamination du nourrisson.

Des éléments non spécifiques peuvent orienter parfois dès l'âge d'un mois : retard de croissance, hépatosplénomégalie, polyadénopathie, candidose.

On a recours à d'autres tests biologiques qui sont encore en cours d'évaluation (notamment PCR, anticorps antiboucle V3 de la gp 110) de façon à pouvoir identifier, vers le 6ème mois, les enfants réellement infectés. Ce diagnostic précoce est d'autant plus important que l'on sait qu'un traitement prophylactique précoce peut améliorer l'évolution. Rappelons qu'il y a près de 3 fois plus de décès au 2ème mois chez les enfants présentant une pneumocystose.

Contre-indications vaccinales : B.C.G., rougeole et les autres vaccins vivants (ces contre-indications sont valables aussi pour l'adulte infecté par le VIH).


Exposé mis à jour dans les FAQ, en mai 2000, à la rubrique Primo infection à VIH : Q-R 5.


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