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Vitamines A


Mis à jour en 07/2004 : Q-R 5


Q-R 1

Q. Qu'en est-il de l'intérêt de la vitamine A pour réduire le risque de transmission du HIV de la mère à l'enfant, et ce notamment en Afrique ?

R. Je vous adresse la copie de l'article de EPPNA review sur la vitamine A qui est étudiée au Zimbabwe pour diminuer le risque de transmission du virus HIV pendant la grossesse des femmes séropositives à leur enfant. Cette hypothèses avait déjà été évoquée au congrès de Vancouver en 1996 : le risque de transmission est plus élevé chez les femmes séropositives ayant un déficit sévère en vitamine A, à savoir <0,70 micromol/l (Greenberg et coll., Université de Maryland à Baltimore, abstract Tu.C.2592), que nous avions résumé dans "Traitements alternatifs/complémentaire" (version papier et version en C.22. sur notre serveur Internet <http://www.positifs.org/>). Une autre étude réalisée chez des femmes africaines, publiée en 1992 (Conférence Internationale sur le Sida d'Amsterdam) avait déjà montré que des taux bas en vitamines A accroissaient le risque de mortalité (in utero, néonatale et postnatale) ; ceci est à rapprocher d'une autre donnée scientifique bien établie, à savoir la relation existant en Afrique entre la gravité de certaines viroses, comme la rougeole, avec les carences en vitamine A (ce que nous avions déjà mentionné en 1994 dans "AZT et procréation" paru dans le Supplément à Sida Tout Va Bien N°16).

Je pense qu'il s'agit d'informations très importantes et qui ont été négligées. Il serait urgent que d'autres études soient réalisées dans ce domaine. Un point me semble particulièrement important : il importe de déterminer exactement la dose de vitamine A à prescrire, pendant combien de temps (et notamment combien de temps avant la grossesse) et quelle vitamine A (il en existe plusieurs types et il n'est pas exclu que certaines n'aient aucun effet ; de plus, on sait que certaines vitamines A ont une action bénéfique contre le virus HIV, mais que d'autres favorisent la multiplication du virus au sein des macrophages, un des réservoir du virus). (0298)


Q-R 2

Q. J'habite en Côte d'Ivoire. Je suis séropositif. Ma femme ne le sait pas et elle vient de m'apprendre qu'elle est enceinte. J'utilise toujours le préservatif quand j'ai des rapports sexuels. Mais il y a quelques temps, le préservatif s'était rompu. Je redoute d'avoir contaminé ma femme et notre bébé qui va naître. Si ma femme a été malheureusement contaminée, est-ce que le bébé le sera automatiquement ? peut-on l'éviter ?

R. Pour réduire le risque de transmission du virus de la mère à l'enfant, les traitements officiels recommandés doivent être utilisés à la fin de la grossesse et après l'accouchement.
Cela permet de réduire ce risque de transmission des 2/3. Ce qui est très important.

Donc, il importe que votre femme fasse au plus vite un test : il faut lui dire que l'on conseille de plus en plus souvent de faire un test aux femmes enceintes, car on sait qu'en Afrique il y a de nombreuses femmes qui sont infectées par le virus VIH et qu'il faudrait, dans ce cas, essayer qu'elle puissent recevoir ce traitement. Cette contamination a pu survenir il y a plusieurs années, et parfois un test fait antérieurement peut, dans certains cas, ne pas s'être révélé positifs malgré le fait que la personne était déjà infectée par le virus VIH (faux négatifs).
Vous pouvez contacter Monsieur Boua Bi Drigone, Président de l'association ivoirienne Virus Village qui est une association rurale dont le siège est à Abidjan (04 BP 2113 Abidjan 04, Fax : 243119). Il connaît notamment un médecin français qui travaille dans le cadre de la coopération française et du ministère de la Santé par l'intermédiaire de l'ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le Sida).

De plus, certains ont démontré qu'en cas de carence alimentaire en vitamine A (ce qui est fréquent en Afrique), la transmission du virus VIH est favorisée. Donc, il importe que votre femme reçoive un apport suffisant en vitamine A, notamment en mangeant des carottes (elles en contiennent 3 à12 mg/100g) qui est un des légume en contenant le plus (il faut plutôt les manger sans les faire cuire, c'est à dire crues ou avec un assaisonnement huile-vinaigrette ou autre pour que la vitamine A contenue dans les carottes gardent le maximum de ses propriétés). Il y a aussi de la vitamine A sous forme de bêta-carotène dans le cresson, la salade (laitue), les choux les épinards (2,5 à 8,5 mg/100g) et dans les abricots (1 à 4 mg/100g). On trouve aussi la vitamine A dans l'huile de foie de flétan en très grande quantité (2.000.000 à 40.000.000 U.I./100g) ainsi que dans le foie de poisson (10.000 à 1.000.000 U.I./100g), dans l'huile de foie de morue (50.000 à 400.000 U.I./100g), dans le foie d'animaux de boucherie (10.000 à 40.000 U.I./100g). Le beurre en contient beaucoup moins (0,3 à 1 mg/100g ce qui correspond à 1.500 à 4.000 U.I./100g). (0698)


Q-R 3

Q. Ayant consulté les FAQ (très bien gérées, bravo), je souhaiterais avoir plus de renseignements concernant les papillomavirus, les molluscum, et surtout (aucune donnée trouvée à ce jour) sur les verrues. Je porte l'arsenal complet (séro depuis 10 ans). Pour les papillomavirus et les molluscums, le traitement existe et est assez efficace ; en revanche j'ai des verrues sur les mains (importantes et nombreuses) et je n'ai rien trouvé concernant ce sujet. J'ai essayé l'azote, l'acide salycilique jusqu'à 30%, le laser (les dermatos ne sont pas vraiment encore au point devant ce type de verrues). Il est possible que le foyer infectieux réside dans les intestins (j'ai essayé quelques traitements, sans résultat). Auriez vous des infos concernant des traitements locaux, et quels types de vitamines et/ou oligo-élements vous semblent utiles comme traitements liés à cette infection.

R. Merci, tout d'abord, pour votre appréciation sur nos FAQs.
Vos compliments sont très stimulants pour les bénévoles que nous sommes depuis près de dix ans. Nous avons eu la chance de saisir très vite que le SIDA était une urgence planétaire et que son étude permettait d'agir dans bien d'autres domaines médicaux, et non-médicaux, communs au SIDA. Et nous avons la certitude que ce n'est qu'à travers ce type de bénévolat, et grâce à la technologie d'Internet (à condition qu'elle soit bien maîtrisée) que nous pourrons soulever des montagnes avec des milliards d'internautes.

Concernant les verrues, il s'agit de papillomavirus n'ayant aucun caractère de malignité, mais qui ont la caractéristique d'être hautement récidivants. Il y a plus d'une trentaine de papillomavirus différents. Certains sont responsables de maladies malignes ; c'est le cas de ceux qui sont responsables, chez la femme, du cancer du col de l'utérus, dont le diagnostic est réalisé facilement à partir du frottis, et dont le traitement par laser est très efficace. Chez l'homme, ces virus sont responsables de pathologies bénignes ; mais à la différence de la femme, ils se traduisent par des lésions qui ont des manifestations plus extériorisées et extensives, et qui ont tendance à récidiver très souvent. Précisons que, de toutes les Maladies Sexuellement Transmissibles (c'est le cas de certaines affections occasionnées par certains papillomavirus), ce sont les plus contagieuses, et les seules que l'on pourrait contracter par des contacts limités (siège de WC, cabines d'essayage de maillots de bain). Les caractères récidivants et facilement transmissibles sont aussi des apanages bien connus des verrues.

Chez les personnes infectées par le virus VIH, les affections dues à des papillomavirus sont plus fréquentes que dans la population générale.
Ce qu'il faut savoir, c'est que la plupart des virus qui peuvent co-infecter les personnes infectées par le VIH ont des propriétés oncogènes. C'est le cas de certains papillomavirus qui peuvent occasionner, outre le cancer du col de l'utérus, des cancers ano-rectaux et épidermiques.

Nous terminons actuellement la rédaction d'un vaste article qui aborde divers sujets à partir, notamment, de la procréation, de l'AZT, du distilbène, du VIH et des autres rétrovirus (publication sur notre serveur Internet <http://www.positifs.org/> courant mai 1999).
Nous vous transmettons un court extrait de cet article, où nous évoquons une voie de traitement complémentaire des papillomavirus ayant une action maligne. Mais nous pensons que cette voie de traitement serait à tenter pour des pathologies bénignes récidivantes induites par des papillomavirus, notamment les verrues.
Une étude a été réalisée chez 155 personnes infectées par le VIH, dont 14,2% présentaient des lésions cervicales squameuses épithéliales et 19,4% un déficit en vitamine A (<1,05 micromol/l). L'analyse univariable montre une association de ces lésions avec un déficit en vitamine A (p<0,029), des lymphocytes T4 <200/mm
3 (p<0,001), avec une charge virale détectable (p<0,028) et avec la présence de papillomavirus dans les sécrétions cervico-vaginales (p<0,001).
Après inclusion de ces facteurs dans un modèle de régression statistique, une association significative avec ces lésions persiste avec la présence de papillomavirus (p<0,003) et un déficit en vitamine A (p<0,017). L'association avec un niveau bas de CD4, trouvée par d'autres équipes, n'atteint pas ici la significativité, probablement en raison d'un effectif de patients insuffisant
(French A. et al., XIIth International Conference on AIDS, abstract n° 22301, Geneva, 1998).
La question est de savoir quelle vitamine A utiliser. En effet, il existe de nombreux types différents de vitamine A. Il semblerait que la plus intéressante soit le bêta-carotène (celui des carottes râpées, les carottes cuites perdant leur efficacité). Certaines vitamines A, comme certains rétinol, pouvant majorer la prolifération du VIH dans certaines cellules (démontré in vitro dans les monocytes), sont à éviter jusqu'à preuve du contraire.
Un autre traitement pourrait être intéressant pour les affections à
papillomavirus. Il s'agit de la podophylline. Nous l'avons évoqué sur notre serveur Internet à la rubrique "F. Aspects médicaux du Sida".
Ce traitement a été proposé aussi pour traiter des pathologies en rapport avec deux autres virus qui peuvent aussi co-infecter les personnes infectées par le VIH.
Ainsi, dans le sarcome de Kaposi (cause la plus probable : virus herpès HHV8) : la podophylline (Condyline® : 2 applications par jour pendant 3 jours/7, durant cinq semaines, chaque cure pouvant être espacée au début de 7 jours) ; rappelons que l'étoposide, proposée dans le traitement du sarcome de Kaposi, est un dérivé de la podophylline. Et, dans la leucoplasie chevelue (due au virus d'Epstein Barr et par un papillomavirus), on a aussi proposé la podophylline. Par ailleurs, pour cette affection, on a aussi proposé un traitement local qui recoupe celui évoqué précédemment pour les verrues : application locale de vitamine A acide à 0,1% ; Locacid solution®, 1 application tous les 2 ou 3 jours, ou tous les jours durant 6 semaines ; puis, 1 application tous les 3 jours. Parfois, une application matin et soir durant 4 jours est suffisante ; à renouveler ultérieurement.

Concernant le molluscum, nous n'avons pas plus d'informations à vous communiquer que celles se trouvant dans "Aspects médicaux du Sida" de notre serveur Internet (<http://www.positifs.org/>). (0799)


Q-R 4

Q. Bonjour, je suis à la recherche de toutes informations concernant la séropositivité des enfants et plus particulièrement des petits. Je suis séropositive depuis 10 ans avec une charge virale stable et j'ai une petite fille de 19 mois à qui nous avons fait le test, il y a un mois.

Malheureusement, il est positif. Alors, voici mes questions :

1/ Est-ce définitif ?

2/ Quelles sont les références en quantité de T4 et en charge virale pour un enfant de cet âge ?

3/ Existe-t-il d'autres traitements que ceux pour adultes (trithérapies avec AZT) ?

4/ Y a-t-il un travail de recherche en cours concernant des soins spécifiques pour enfants et, si oui, où en est-il ?

Je vous avais déjà contacté lorsque j'étais enceinte, et j'ai beaucoup apprécié vos informations claires et précises. Si vous pouviez y joindre les informations les plus récentes concernant les médicaments utilisés dans les trithérapies ainsi que leurs effets secondaires. En effet, de par mon accouchement, un état allergique s'est installé, mes T4 sont très bas et mon médecin insiste pour que je démarre un traitement, mais sans vouloir me donner toutes les informations sur la thérapie. J'ai besoin de savoir ce que sont ces molécules qu'on me propose de prendre.

Je vous remercie à l'avance pour vos précieuses informations.

R Concernant le diagnostic de l'infection à VIH chez un enfant né d'une mère séropositive : comme les anticorps maternels franchissent le placenta pendant la grossesse, les tests (qui dépistent la présence d'anticorps dirigés vis-à-vis du VIH) réalisés chez l'enfant sont perturbés jusqu'à environ le 15ème mois ; et ce n'est donc qu'après ce moment-là que l'on peut, ou non, en général confirmer la contamination du nourrisson. Les techniques virologiques permettent de faire un diagnostic plus précoce.

Concernant les valeurs des lymphocytes T4 : chez les enfants, elles diffèrent de celles des adultes. La mesure des T4 est surtout importante pour déterminer le moment où il est conseillé de recourir à une prophylaxie primaire de la pneumocystose (chez l'adulte, elle est conseillée si, à deux reprises, les T4 sont inférieurs à 200/mm3 et/ou à 15%). Chez les enfants, les recommandations de cette prophylaxie sont différentes depuis 1995, selon l'âge, car les valeurs des CD4 sont différentes de celles des adultes : de 1 à 11 mois, si les CD4 sont inférieurs à 1 500/mm3 ; de 1 an à 5 ans, si les CD4 sont inférieurs à 1 000/mm3 ; et chez les enfants de plus de 6 ans, si les CD4 sont inférieurs à 500/mm3. Cette prophylaxie est aussi recommandée si le pourcentage (valeur relative) des CD4 descend entre 15 et 24%.
Les posologies recommandées en sulfaméthoxazole/trimethoprime (Bactrim®) sont dépendantes de la surface corporelle : respectivement 750 mg/m
2/j et 150 mg/m2 /j à répartir sur 3 jours consécutifs chaque semaine (une seule dose/j) ou sur les 7 jours de la semaine (deux demi-doses/j), ou 3 fois par semaines (deux demi-doses/j). En cas d'intolérance au sulfaméthoxazole/trimethoprime : aérosol de pentamidine (300 mg/mois), ou dapsone (pour les enfants de plus d'1 mois : 1 mg/kg/, ou pentamidine en IV (4 mg/kg toutes les 2 ou 4 semaines).

Concernant la charge virale, il n'y a pas de différence avec les valeurs observées chez les adultes. Il s'agit d'un marqueur biologique important : le but étant d'obtenir qu'elle soit indétectable.

Concernant la recherche médicale en matière de soins des enfants infectés par le VIH, il y a des équipes spécialisées dans ce domaine. C'est notamment le cas, en France, de celle du Professeur Stéphane BLANCHE (Hôpital Necker-Enfants Malades, 149-161, rue de Sèvres, Paris, tél. : 01 44 49 48 24) et de celle du Professeur Christian COURPOTIN (Hôpital Armand-Trousseau, 26, avenue du Dr-Arnold-Netter, Paris, tél. : 01 44 73 60 62, e-mail : christian.courpotin@trs.ap-hop-paris.fr). D'autres équipes spécialisées existent dans d'autres départements (pour plus de précisions, se reporter sur notre serveur Internet <http://www.positifs.org/> à la rubrique "Pédiatrie" des FAQ).

Concernant les traitements antirétroviraux utilisés chez les enfants, il s'agit de certaines des molécules utilisées chez l'adulte. Il faut savoir que la mise au point des formulations pédiatriques pose des problèmes. La première raison en est que, le nombre d'enfants infectés par le VIH étant plus faible que celui des adultes, il y a moins de protocoles pour étudier les effets de telle ou telle association d'antirétroviraux (chez les adultes, ces protocoles devenant d'ailleurs de moins en moins faciles à réaliser avec un nombre suffisant de personnes en raison de l'accroissement du nombre de combinaisons d'antirétroviraux disponibles). De plus, il existe des lois internationales protégeant les enfants qui limitent encore ce nombre de protocoles.
Si c'est possible, en première approximation, d'extrapoler à l'enfant les résultats concernant l'efficacité d'un traitement observé chez l'adulte, cela n'est pas possible pour apprécier les risques d'effets secondaires (leur fréquence peut différer et ils peuvent apparaître pour des doses différentes). De même, les études chez les adultes ne permettent pas de déterminer les posologies (pour certains médicaments, elles peuvent être plus élevées, ou au contraire plus basses).
La mise au point de formulations pédiatriques rencontre aussi un autre problème : il s'agit paradoxalement de celui du goût des suspensions buvables. En effet, jusqu'à présent, la plupart de ces présentations ont des goûts peu agréables, voire franchement mauvais ; ce qui constitue un obstacle majeur pour obtenir une bonne observance du traitement et peut conduire à l'apparition de résistances aux traitements (certaines préparations contiennent même de l'alcool !).
Dans le chapitre "
VI. Traitements du VIH et des co-facteurs du VIH" de F. Aspects médicaux du Sida, édité sur notre serveur Internet, nous nous sommes efforcés de préciser les posologies utilisées en pédiatrie.
Depuis le 8 juillet 1999, la suspension pour usage pédiatrique de la névirapine (Viramune®) a obtenue auprès de la commission européenne son approbation pour son utilisation chez les enfants. C'est donc le 7ème antirétroviral recommandé en Europe pour les enfants (actuellement, il y en a 12 ayant obtenu une approbation pour l'utilisation chez les adultes).
L'intérêt de cette suspension est d'avoir un goût agréable. Actuellement, ce traitement est utilisé surtout pour les enfants présentant des intolérances ou des résistances aux autres traitements.

Concernant les traitements complémentaires, leur expérimentation chez les enfants est encore plus précaire dans la mesure où cette expérimentation chez l'adulte est toujours très limitée. Certains traitements, que nous recommandons pour l'adulte, nous semblent utile aussi pour les enfants : notamment, certaines vitamines (C et E), oligo-éléments (sélénium), glucuronamide. Là aussi, il n'est pas aisé de déterminer les posologies et aucune présentation pédiatrique n'existe.
L'impossibilité de pouvoir recourir, dans certains pays (comme ceux d'Afrique), aux traitements antirétroviraux à conduit certains chercheurs à étudier (enfin !) certains de ces traitements complémentaires.
Ainsi, une étude sur la vitamine A, présentée à Genève au cours de la 12ème Conférence Internationale sur le Sida
(Abstract 42331 : Wafaie Fawzi, HSPH 665 Huntington Avenue, Boston, MA, 02115, USA), a été réalisée en Tanzanie chez 687 enfants âgés de 6 mois à 5 ans, hospitalisés pour pneumonie. Les enfants dénutris ou présentant des signes cliniques d'un déficit en vitamine A ont été exclus de l'étude pour des raisons d'éthique. En plus du traitement de la pneumonie, certains ont reçu, à leur entrée, au 4ème et au 8ème mois, 200 à 400.000 UI de vitamine A, les autres un placebo. Sur plus d'un an de suivi, il y eu 90 décès et 72 enfants avaient un test HIV positif. Les causes de mortalité étaient plus fréquentes chez les enfants séropositifs (p<0,001) : pneumonie (p<0,03), diarrhée (p<0,001), infection à VIH (p<0,001). La supplémentation en vitamine A chez les enfants séropositifs a permis de réduire de 49% toutes les causes de mortalité (RR=0,51, p<0,04), contrairement aux enfants séronégatifs (RR=0,94, p=0,81). Chez les enfants séropositifs, 21% ayant reçu le placebo décédèrent de diarrhée ; ce ne fût le cas d'aucun de ceux ayant reçu de la vitamine A (p<0,003). Chez les enfants séronégatifs, cette supplémentation diminua de 86% la mortalité par diarrhée (p>0,03) et diminua la sévérité des diarrhées chez les enfants survivants.

Concernant votre état allergique : l'allergie est plus fréquente chez les personnes infectées par le VIH (de plus, des allergies peuvent survenir au décours d'un accouchement). Chez les personnes séropositives, on a démontré qu'il existait une corrélation inverse entre les taux sanguins en vitamine E (un anti-oxydant par ailleurs intéressant comme traitement complémentaire du VIH, au même titre que la vitamine C et le sélénium), et ceux des immunoglobulines témoins d'un état allergique (IgE). Donc, la prise de vitamine E pourrait être utile dans votre cas (Toco 500, 2 à 3 comprimé/j, remboursé Sécurité sociale).

Concernant la description des composants des trithérapies, il n'est pas possible de vous les transmettre par courrier électronique en raison de la place que cela prendrait. Vous trouverez à ce sujet de nombreuses informations sur notre serveur Internet, notamment au chapitre VI de Aspects médicaux du Sida (en F.), ainsi que dans les FAQ de ce serveur.
Une des trithérapies est particulièrement recommandée chez l'adulte : D4T (Zérit®) + 3TC (Epivir®) + indinavir (Crixivan®). (0899)


Q-R 5

Q. Qu'en est-il en 2004 de l'effet de la supplémentation en certaines vitamines sur l'évolution de l'infection à VIH et dans le cadre de la transmission du virus de la femme enceinte au fœtus ?

R. Une étude récente confirme que l'apport en vitamine B, C et E augmente le taux des lymphocytes CD4, diminue la charge virale en VIH et réduit le risque évolutif et la mortalité.
Mais, surprenant, cette étude a montré que l'apport en vitamine A semble réduire l'effet bénéfique des autres vitamines, et la supplémentation maternelle en vitamine A serait associée à une majoration du risque de transmission du VIH à l'enfant.

Cette étude* a été réalisée en Tanzanie sur 6 ans chez 1.078 femmes enceintes infectées par le VIH. Le recrutement a été effectué entre 1995 et 1997. Un suivi médical mensuel a été assuré et des examens biologiques ont été effectués tous les 6 mois.

L'étude a été réalisée en double aveugle : 4 groupes de patientes ont été constitués ; chacun recevant un des traitements suivants : vitamine A (bêtacarotène et vitamine A préformée) ou multivitamines (B1, B2, B6, B12, PP, C, et acide folique sans vitamine A) ou multivitamines avec vitamine A ou placebo.
La supplémentation multivitaminique, en comparaison avec le groupe placebo, est associé à une diminution du risque de décès (RR = 0,73), du risque de progression vers le stade IV (RR = 0,50) ainsi que du risque de progression au delà du stade III (RR = 0,72).
Et elle réduit l'incidence des symptômes liés aux stades avancés de la maladie.
Cette supplémentation est aussi associée à une augmentation des lymphocytes CD4, mais aussi CD 8 (lesquels ?) et à des virémies plus faibles.
L'apport prénatal de multivitamine améliore aussi l'évolution de la grossesse.

Les auteurs recommandent donc, chez toutes personnes infectées par le VIH, la supplémentation quotidienne en vitamines B1 (20 mg), B2 (20 mg), B6 (25 mg), B12 (50 mg), PP (100 mg), acide folique (0,8 mg), C (500 mg) et E (30 mg).

En ce qui concerne les résultats obtenus avec la vitamine A, cela est vraiment surprenant. Est-ce que ces résultats, situés donc à l'opposé des résultats d'études réalisées antérieurement avec le bêtacarotène, pourraient-ils s'expliquer par le fait que, dans cette étude, d'autres vitamines A (vitamine A préformée ?) aient été associées au bêtacarotène ?
Des effets diamétralement opposés ont en effet été obtenus antérieurement dans d'autres études sur la croissance du VIH in vitro, suivant le type de vitamine A utilisées (rappelons qu'il existe de nombreuses vitamines A et que seule le bêtacarotène a un réel pouvoir vitaminique et que, dans le domaine de l'infection à VIH, certaines vitamines A, comme certains rétinoïdes, facilitent la multiplication du VIH in vitro).

De nombreuses personnes ont associé à leur traitement du bêtacarotène depuis plusieurs années. Cette supplémentation ne semble pas a priori avoir été péjorative pour ces personnes. Faut-il, à la lueur des résultats de cette nouvelle étude, les mettre en garde contre cet apport supplémentaire ? Nous n'avons pas de réponse à leur fournir à ce jour.


* Wafaie Fawzi et coll., New England Journal of Medecine, 1er juillet 2004, p. 23 et 78.
(0704)


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1ère version : mars 1998.

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mise à jour en juillet 2004.