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Transmission fœto-maternelle du VIH


Mis à jour en 07/2004 : Q-R 9


Q-R 1

Q. Lui : 33 ans séronégatif ; Elle : 28 ans séropositive depuis 1990, asymptomatique, jamais suivie de traitement.
7 année de vie commune.
Nous souhaitons faire un bébé.

Nous sommes à la recherche de :

- renseignements médicaux (traitements, suivis, statistiques)
- couples ayant même expérience
- maternité "spécialisées" sur IDF
- et plus encore...

R. Concernant la transmission du HIV de la mère au fœtus : ce risque peut survenir en particulier au cours du troisième trimestre de la grossesse et il serait encore plus élevé au cours de l'accouchement.

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de transmission du HIV de la mère au fœtus : c'est le cas d'une rupture prolongée de la poche des eaux, d'un âge gestationnel inférieur à 37 semaines, d'une MST associée ou d'une infection du placenta. Ce risque de transmission serait réduit par la césarienne, mais les avis des spécialistes divergent encore sur ce point et, donc, l'accouchement par césarienne n'est pas recommandé systématiquement.

D'autres facteurs, liés au statut immunitaire de la mère, peuvent aussi influencer le risque de transmission. Ainsi, lorsque les lymphocytes T4 sont à moins de 200/mm3 et la charge virale à plus de 50 000 copies/ml, le risque de contamination est de 30%.

À l'opposé, il est de l'ordre de 3% lorsque la mère a plus de 500 T4/mm3, une virémie inférieure à 1 000 copies/ml, et qu'elle reçoit un traitement par AZT dans le cadre du protocole ACTG 076. Certains auteurs ont alors proposé de conseiller que la conception soit effectuée au moment où la charge virale de la future mère serait basse (spontanément ou après l'utilisation d'une trithérapie qui permettrait d'obtenir ce résultat). Mais il faut savoir qu'une contamination peut se produire même avec une charge virale basse.

À l'occasion du congrès de Vancouver, des auteurs ont trouvé que ce risque de transmission était plus élevé chez les femmes présentant un déficit important en vitamine A. La question serait de savoir si une supplémentation de la mère en vitamine A (et quelle vitamine A car il en existe plusieurs variétés, à débuter quand et pendant combien de temps, à quelle posologie ?) permettrait de diminuer ce risque. Vous pouvez vous reporter sur notre serveur Internet (<http://www.positifs.org/>) à la rubrique C.22. où nous avons résumé ce travail de recherche et indiqué les coordonnées de leurs auteurs (paragraphe V,10 du chapitre V).

Concernant la proportion d'enfants contaminés nés de mères séropositives : elle est estimée entre 15 et 20% ; dans les pays en voie de développement, elle est de 25 à 30%, en raison notamment de la surcontamination liée à l'allaitement. Plusieurs études ont montré que l'utilisation chez la mère d'AZT (Rétrovir-zidovudine), selon le protocole précis de l'ACTG 076 (prescription chez la mère en fin de grossesse et à l'accouchement, et chez l'enfant à la naissance), permet de réduire ce taux à 5 - 8%.

Des études sont en cours pour essayer de réduire encore ce taux en utilisant des bithérapies associant AZT et 3TC (Epivir-lamivudine), ou AZT et névirapine (cette molécule a l'avantage de rester longtemps dans l'organisme ; ce qui permettrait de réduire le nombre de comprimés à prendre), et d'autres études utilisant une trithérapie sont envisagées (on ajouterait comme inhibiteur de protéase le saquinavir qui serait théoriquement mieux toléré par le foie du fœtus).

Les résultats obtenus avec l'AZT sont certes indiscutables, mais certains auteurs ont émis l'hypothèse que l'AZT pourrait avoir un effet néfaste, à distance, chez des personnes dont la mère aurait reçu de l'AZT durant la grossesse. Nous avions d'ailleurs écrit un article à ce sujet en 1994 ("AZT et procréation"), et quelques mois plus tard, une instance officielle, le Conseil National du Sida, conseillait dans un rapport d'essayer d'assurer un suivi à l'âge adulte des enfants dont la mère aurait reçu de l'AZT pendant la grossesse, tout en précisant que le risque d'effets secondaires était, d'après eux, hypothétique.

Il se pourrait que ce risque soit effectivement minime car l'AZT dans le protocole ACTG 076 n'est pas prescrit en début de grossesse, période durant laquelle ce risque serait majeur. Mais nous n'en avons pas l'entière certitude et nous pensons que c'est aussi le cas du ... Conseil National du Sida, même s'il ne le dit pas explicitement (n'oublions pas que c'est la première fois dans l'histoire de la médecine qu'on recommande, a priori, une telle surveillance jusqu'à l'âge adulte ; un autre précédent a eu lieu, mais a posteriori, avec le distilbène dans les années1970).

Nous avons contacté le laboratoire Bristol-Myers Squibb afin de leur demander si des études étaient en cours de réalisation afin de savoir si le D4T (Zerit) pouvait, seul ou en association, diminuer, comme l'AZT, le risque de transmission du HIV de la mère au fœtus. Cela serait intéressant en raison d'une moins grande toxicité du D4T par rapport à l'AZT. Nous n'avons pas eu encore de réponse.

D'autres moyens de prévention de cette transmission sont à l'étude : notamment le lavage vaginal avec des produits désinfectants au moment de l'accouchement.

Concernant le risque de contamination du partenaire, il existe des techniques permettant de réduire ce risque (notamment repérage du pic de l'ovulation) ou de le supprimer complètement (insémination artificielle).

Concernant les enfants contaminés, on ne peut en avoir la certitude que quelques mois après la naissance. Chez la plupart des enfants contaminés, l'infection à HIV évolue lentement selon un rythme comparable à celui de l'infection chez l'adulte.

Cependant, chez certains enfants, il existe des formes évoluant plus rapidement.

Pour obtenir d'autres précisions à ce sujet et notamment pour obtenir des témoignages de couple confrontés à cette situation, nous vous conseillons de contacter les associations suivantes :

International Community of Women Living with HIV / AIDS
2C, Leroy House, 436 Essex Road, London, N1 3QP, UK

    Tel : +44 171 704 0606
    Fax : +44 171 704 8070

    icw@gn.apc.org
    http://www.icw.org


    Ikambere
    La maison accueillante pour les femmes
    5, rue Virgil Grissom, 93200 Saint-Denis, France

    Tel. : +33 (0)1 42 35 74 02, Fax : +33 (0)1 42 35 76 16


Vous pouvez aussi vous adresser au CRIPS, l'un des centres de documentation les plus importants :

    CRIPS Île-de-France
    192, rue Lecourbe, 75015 Paris, France

    Tel. : +33 (0)1 53 68 88 88, Fax : +33 (0)1 53 68 88 89

    info@lecrips.net
    <http://www.lecrips.net>


Nous pensons aussi qu'il est utile que vous rentriez en contact avec un service de gynécologie-obstétrique d'un hôpital car c'est là que les médecins ont le plus l'habitude de s'occuper de ce type de grossesse (ce qui n'exclut pas d'être suivi aussi par un médecin en ville).

Enfin, il faut savoir que, même si de plus en plus de médecins considèrent que la décision de procréer n'appartient qu'au couple (le médecin ayant pour mission d'accompagner et d'informer en fonction de la demande), de nombreux médecins souhaitent encore limiter l'information aux patients ; et parmi ceux-ci, certains considèrent défavorablement la procréation chez les couples confrontés au HIV. (0897)


Q-R 2

Q. Je suis séronégatif.

Ma compagne est séropositive depuis 1990 ; son état actuel est le suivant : asymptomatique, charge virale actuelle 8 000 copies/ml (5 000 copies/ml en 04.97) et CD4 actuels 1 150 (800 CD4 en 04.97).

Désirant faire un enfant, nous souhaitons connaître l'état des connaissance sur une trithérapie pendant grossesse ; quelle est à votre avis la thérapie la plus adaptée (type, démarrage du traitement, effets secondaires sur l'enfant à venir...) ?

Enfin une dernière question : que penser d'une augmentation simultanée de la charge virale et des CD4, n'est ce pas contradictoire ?

Pour finir, nous tenons à remercier de tout cœur votre équipe pour le temps et l'énergie consacrés à une précédente demande de renseignements de notre part, et vous féliciter pour votre disponibilité.

R. Concernant votre question sur la signification d'une augmentation simultanée de la charge virale et des lymphocytes T4 : il faut s'assurer avant tout que cette augmentation soit certaine (pour cela, il faudrait éventuellement refaire, un mois après, ces examens) et surtout si l'augmentation de la charge virale est significative. Ce n'est pas le nombre de copies/ml qui permet de le dire, mais le log : seule une augmentation (ou une diminution) de 0,5 log est considérée comme significative (dans le cas d'un passage de 5 000 à 8 000 copies/ml, il est fort probable que l'augmentation du log soit inférieure à 0,5 ; ce qui signifie que cette augmentation en copies/ml ne correspond pas à une réelle augmentation).

Ceci dit, dans la mesure où une augmentation significative de la charge virale et une diminution de la valeur des lymphocytes T4 sont des témoins d'un risque d'évolution, l'on n'observe en général pas de discordance. Cependant, il existe des cas où il y a une discordance.

Cela peut s'expliquer par le fait que ces témoins ne sont pas des marqueurs systématiquement fiables et surtout en raison de la signification des mécanismes qu'ils permettent d'explorer.

La charge virale correspond à la quantité de virus dans le sang circulant ; certains pensent que ce n'est pas un reflet total de la quantité de virus dans l'organisme (le virus est présent aussi au niveau de certaines cellules de tissus comme le poumon, le cerveau et l'intestin). À ceci, il faut ajouter que la charge virale n'explore pas les autres facteurs qui interviendraient en synergie avec le HIV (en effet, il semblerait que le HIV ne puisse pas expliquer à lui-seul l'apparition de l'épidémie de Sida en 1981, ni l'hétérogénéité des manifestations du Sida en général et suivant les personnes ; des co-facteurs, qui pourraient intervenir chez certaines personnes, expliqueraient partiellement, par exemple, pourquoi certaines personnes font certaines affections opportunistes et pourquoi certaines évoluent plus rapidement que d'autres. De nombreux co-facteurs ont été avancés ; la plupart sont encore hypothétiques, d'autres sont plus probables comme l'herpès virus de type 6 qui expliquerait pourquoi certaines personnes font un sarcome de Kaposi. Et donc ce virus herpès, qui est différent des virus herpès communs, fait l'objet de travaux de recherche afin d'essayer de trouver un traitement spécifique complémentaire).

En ce qui concerne les lymphocytes T4, il faut savoir qu'il ne s'agit pas d'un marqueur spécifique au HIV ; et donc des variations secondaires à d'autres causes peuvent survenir. De plus, il existe des variations physiologiques (chronobiologiques) chez les personnes séropositives asymptomatiques (et chez les personnes non-infectées par le HIV) en fonction, par exemple, des mois et des saisons (et même au cours de la journée où elles peuvent atteindre des variations de100%, ce qui ne pose pas de problème en pratique puisque les analyses de sang sont réalisées toujours aux mêmes heures dans la matinée).

Concernant votre question sur l'état des connaissances sur les trithérapies durant la grossesse et notre avis sur la thérapie la plus adaptée (type, démarrage du traitement, effets secondaires sur l'enfant à venir...), nous n'avons malheureusement pas beaucoup plus d'informations à vous communiquer depuis notre précédente réponse.

Vous trouverez quelques informations complémentaires dans le courrier que nous avons adressé le 9 septembre au Pr Dormont de l'Agence Nationale de Recherche sur le Sida (ANRS) auquel nous avions justement écrit :

"Actuellement, l'AZT est donc le seul traitement recommandé officiellement en France (pour la femme enceinte). Des essais sont en cours avec AZT + 3TC, et d'autres ont été évoqués avec AZT + névirapine.

Les inhibiteurs de protéase, en raison de leurs effets hépatiques sur le fœtus, ne font, a priori, pas l'objet de protocole chez la femme enceinte. Nous avons lu que le D4T aurait une bonne diffusion placentaire, mais actuellement, il n'y a aucun protocole en France utilisant cette molécule dans le cadre de cette prévention (information communiquée par téléphone par le laboratoire Bristol-Myers Squibb).

Nous souhaiterions savoir si vous avez d'autres informations concernant les protocoles autres que celui de l'AZT en monothérapie, concernant la prévention de la transmission du HIV de la mère au fœtus ainsi que les résultats préliminaires de ces protocoles. Nous souhaiterions aussi savoir si, à la suite de la publication de Greenberg B-L- et coll. (Abstract Tu-C. 2592, Congrès de Vancouver, 1996), des protocoles ont été envisagés avec un apport anténatal en certaines vitamines A.

Nous avons, à ce sujet, une autre série de questions à vous poser.

Le NIH, aux États Unis, vient de faire onze recommandations concernant le traitement du HIV. La huitième mentionne que "les femmes doivent recevoir une thérapie anti-HIV optimale, qu'elles soient enceintes ou non".

Actuellement, la thérapie anti-HIV optimale en matière de traitements officiels est représentée par les trithérapies utilisant un inhibiteur de protéase. Donc, soit la recommandation du NIH considère que les inhibiteurs de protéase ont une toxicité hépatique "tolérable" pour le fœtus, en regard du risque possible de transmission du HIV au cours du 1er trimestre de la grossesse (dans 35% des cas de transmission), soit, ce qui est peu probable (en raison du risque d'accroissement de la multiplication virale chez la mère et d'induction de résistances), que dans ce cas, l'inhibiteur de protéase est arrêté temporairement pendant quelques mois. Avez-vous des précisions à ce sujet et qu'en pensez-vous ?

Un autre problème, sur lequel nous souhaiterions aussi avoir votre avis, est soulevé par cette recommandation du NIH. L'utilisation d'analogues nucléosidiques inhibiteurs de la reverse transcriptase tout au long de la grossesse pose le problème du risque mutagène de ces molécules qui pourrait survenir, a priori, surtout en début de grossesse.

Comme vous le savez, le test d'Ames utilisé pour la réalisation des dossiers d'AMM, peut être négatif alors que sur d'autres tests, notamment le SOS-Chromotest (qui est plus sensible que le test d'Ames), il peut être positif pour certaines molécules (c'est le cas notamment de l'AZT).
Le SOS Chromotest a été expérimenté depuis 1988 (Hoffnung et Quillardet, Institut Pasteur). Une publication avait montré que, avec ce test, l'AZT est fortement positif (même avec de faibles doses, inférieures à 100 nanogrammes par ml), suivi de près par le ddI ; le D4T et surtout le ddc étant les moins positifs ; le 3TC n'avait pas été testé
(Mamber S.W. et coll., Antimicrob. Agents and Chemotherapy, 34, 1237-1243, 1990).

Une interrogation des banques de données sur la période 1990-1997 sur les molécules anti-HIV testées par le SOS-Chromotest n'a permis de localiser qu'une seule publication (sur l'hydroxy-urée) ! Cela est d'autant plus surprenant que ce test est peu onéreux (moins de 3 000 FF) et de réalisation simple et rapide.

Certains seront tentés de dire qu'il est difficile d'extrapoler les résultats de ces tests de l'in-vitro à l'in-vivo. Mais en l'absence de possibilité de réaliser un test de mutagénicité chez l'être humain pour des raisons d'éthique, ces tests (et pas seulement celui d'Ames) conservent leur utilité.

Dans le cas où toutes les molécules anti-HIV seraient positives sur le SOS-Chromotest, cela permettrait de retenir éventuellement, chez la femme enceinte, les molécules les moins positives, parmi les plus efficaces.

L'accroissement du nombre de courriers électroniques que l'on nous a adressés sur le traitement préventif de la transmission du HIV de la mère à l'enfant correspond probablement à un accroissement du nombre de personnes séropositives souhaitant avoir un enfant ; ce qui s'expliquerait par les résultats actuellement très encourageant obtenus avec certaines trithérapies.

C'est la raison pour laquelle nous souhaiterions avoir une réponse détaillée à nos deux séries de questions.

Concernant la question de la mutagénicité des analogues des nucléosides, il s'agit d'un sujet qui nous avait déjà préoccupé. Elle avait déjà été évoquée à la suite de la publication des résultats du protocole ACTG 076 dans l'article "AZT et procréation" . Il semblerait que, l'AZT étant prescrit à la femme en fin de grossesse, ce risque soit en fait limité.

A l'époque, le Conseil National du Sida avait cependant recommandé qu'un suivi des enfants nés de mère séropositive ayant reçu de l'AZT pendant leur grossesse soit assuré, si possible, au delà de l'adolescence.

Si des recommandations de traitements par trithérapie pendant toute la durée de la grossesse étaient faites, et en tenant compte du fait que le nombre de femmes séropositives souhaitant avoir un enfant continue de s'accroître, il serait impératif de s'assurer que les molécules utilisées ont un risque mutagène nul ou le plus limité possible."

Le Pr DORMONT ne nous ayant pas répondu, nous avons transmis, le 5 octobre, copie de ce courrier à Monsieur Serge LECOZ de l'association ACTIONS TRAITEMENTS (190, Bd de Charonne, 75020 Paris, Tel. : +33 (0)1 43 67 66 00) en lui demandant d'essayer d'avoir des réponses et des précisions sur ces questions. Vous pourriez donc peut-être essayer de contacter Monsieur Serge Lecoz. (1097)


Q-R 3

Q. Qu'en est-il de l'intérêt de la vitamine A pour réduire le risque de transmission du HIV de la mère à l'enfant, et ce notamment en Afrique ?

R. Je vous adresse la copie de l'article de EPPNA review sur la vitamine A qui est étudiée au Zimbabwe pour diminuer le risque de transmission du virus HIV pendant la grossesse des femmes séropositives à leur enfant. Cette hypothèse avait déjà été évoquée au congrès de Vancouver en 1996 : le risque de transmission est plus élevé chez les femmes séropositives ayant un déficit sévère en vitamine A, à savoir <0,70 micromol/l (Greenberg et coll., Université de Maryland à Baltimore, abstract Tu.C.2592) que nous avions résumé dans "Traitements alternatifs/complémentaires" (version papier et version en C.22. sur notre serveur Internet <http://www.positifs.org/>). Une autre étude réalisée chez des femmes africaines, publiée en 1992 (Conférence Internationale sur le Sida d'Amsterdam) avait déjà montré que des taux bas en vitamines A accroissaient le risque de mortalité (in utero, néonatale et postnatale) ; ceci est à rapprocher d'une autre donnée scientifique bien établie, à savoir la relation existant en Afrique entre la gravité de certaines viroses, comme la rougeole, avec les carences en vitamine A (ce que nous avions déjà mentionné en 1994 dans "AZT et procréation" paru dans le Supplément à Sida Tout Va Bien N·16).

Je pense qu'il s'agit d'informations très importantes et qui ont été négligées. Il serait urgent que d'autres études soient réalisées dans ce domaine. Un point me semble particulièrement important : il importe de déterminer exactement la dose de vitamine A à prescrire, pendant combien de temps (et notamment combien de temps avant la grossesse) et quelle vitamine A (il en existe plusieurs types et il n'est pas exclu que certaines n'aient aucun effet ; de plus, on sait que certaines vitamines A ont une action bénéfique contre le virus HIV, mais que d'autres favorisent la multiplication du virus au sein des macrophages, un des réservoir du virus). (0298)


Q-R 4

Q. J'habite en Côte d'Ivoire. Je suis séropositif. Ma femme ne le sait pas et elle vient de m'apprendre qu'elle est enceinte. J'utilise toujours le préservatif quand j'ai des rapports sexuels. Mais il y a quelques temps, le préservatif s'était rompu. Je redoute d'avoir contaminé ma femme et notre bébé qui va naître. Si ma femme a été malheureusement contaminée, est-ce que le bébé le sera automatiquement ? peut-on l'éviter ?

R. Pour réduire le risque de transmission du virus de la mère à l'enfant, les traitements officiels recommandés doivent être utilisés à la fin de la grossesse et après l'accouchement.
Cela permet de réduire ce risque de transmission des 2/3. Ce qui est très important.

Donc, il importe que votre femme fasse au plus vite un test : il faut lui dire que l'on conseille de plus en plus souvent de faire un test aux femmes enceintes, car on sait qu'en Afrique il y a de nombreuses femmes qui sont infectées par le virus VIH et qu'il faudrait, dans ce cas, faire en sorte qu'elles puissent recevoir ce traitement. Cette contamination a pu survenir il y a plusieurs années, et parfois, un test fait antérieurement peut, dans certains cas, ne pas s'être révélé positifs malgré le fait que la personne était déjà infectée par le virus VIH (faux négatifs).
Vous pouvez contacter Monsieur Boua Bi Drigone, Président de l'association ivoirienne Virus Village qui est une association rurale dont le siège est à Abidjan (04 BP 2113 Abidjan 04, Fax : +22 243119). Il connaît notamment un médecin français qui travaille dans le cadre de la coopération française et du ministère de la Santé par l'intermédiaire de l'ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le Sida).

De plus, certains ont démontré qu'en cas de carence alimentaire en vitamine A (ce qui est fréquent en Afrique), la transmission du virus VIH est favorisée. Donc, il importe que votre femme reçoive un apport suffisant en vitamine A, notamment en mangeant des carottes (elles en contiennent 3 à 12 mg/100 g) ; c'est un des légumes en contenant le plus (il faut plutôt les manger sans les faire cuire, c'est-à-dire crues ou avec un assaisonnement huile-vinaigrette ou autre pour que la vitamine A contenue dans les carottes garde le maximum de ses propriétés). Il y a aussi de la vitamine A sous forme de bêta-carotène dans le cresson, la salade (laitue), les choux les épinards (2,5 à 8,5 mg/100 g) et dans les abricots (1 à 4 mg/100 g). On trouve aussi la vitamine A dans l'huile de foie de flétan en très grande quantité (2.000.000 à 40.000.000 U.I./100 g) ainsi que dans le foie de poisson (10.000 à 1.000.000 U.I./100 g), dans l'huile de foie de morue (50.000 à 400.000 U.I./100 g), dans le foie d'animaux de boucherie (10.000 à 40.000 U.I./100 g). Le beurre en contient beaucoup moins (0,3 à 1 mg/100 g, ce qui correspond à 1.500 à 4.000 U.I./100 g). (0698)


Q-R 5

Q. Comme je vous le disais dans un précédent mail, j'aurais aimé que vous nous recommandiez un médecin spécialisé en fécondation in vitro et étant déjà intervenu sur des séropositifs (peut-être n'en existe-t-il pas ?). J'aurais aimé avoir ce contact si possible assez rapidement afin d'obtenir aussi un rendez-vous quand nous serons en France.

Merci pour votre aide et excusez-moi encore de vous relancer à nouveau.

R. Concernant les services hospitaliers s'occupant des questions de conception chez les personnes séropositives, nous vous transmettons quelques adresses de services hospitaliers.
Il s'agit effectivement de services ayant les compétences requises, mais il est très probable que certains points que nous avons développés dans ce domaine dans nos précédents courriels ne retiennent pas leur attention (par exemple, effets secondaires de l'AZT, intérêt de certains traitements complémentaires comme certaines vitamines A).

À Paris, à la maternité de Port Royal de l'hôpital Cochin : consultation Puzos : Dr Isabelle Heard (Tél : 01 42 34 12 01 ou 01 42 34 12 17). C'est une des consultations le plus souvent citée.

À Colombes (Hauts-de-Seine) : consultation du service de gynécologie de l'hôpital Louis Mourier : Dr Catherine Crenn (01 47 60 63 23 ou 01 47 60 63 24).

Au Kremlin Bicêtre (Val de Marne) : consultation du service du Pr Delfraissy de l'hôpital de Bicêtre : Dr Sylvie Friedman (01 45 21 22 87). (0599)


Q-R 6

Q. Nous venons d'apprendre que nous sommes séropositifs, ma femme et moi, suite probablement à une opération chirurgicale pratiquée en Afrique (grossesse extra utérine). J'ai donc plusieurs questions à vous poser :

1. Est il possible d'avoir un enfant et quels sont les risques de transmission à l'enfant dans notre cas ?

2. Quelle précaution devons nous prendre et est il nécessaire d'utiliser des préservatifs (risque de recontamination) ?

3. Qui devons nous aller voir en France lors d'un prochain séjour ? Hôpital ou médecin généraliste, et où ?

4. Est il raisonnable de continuer à vivre en Afrique, ou faut il déjà prévoir de trouver un emploi en France ?

5. Nous sommes encore jeunes (la trentaine) et jusqu'à présent en bonne santé. Quels sont les risques pour que notre état empire d'ici les mois qui viennent ?

6. Est il possible de suivre un traitement à distance ? Prescription de médicaments lors de séjours en France et application du traitement à l'étranger ?

7. Quand peut-on raisonnablement attendre un vaccin ou des traitements réellement efficaces ? Quelle échéance : 1 an, 2 ou 10 ans ?!

R. Concernant votre première question : il est effectivement possible que deux personnes séropositives puissent avoir un enfant. Il y a cependant un risque de transmission du virus VIH à l'enfant, au cours de la grossesse. Mais ce risque peut être fortement réduit par des traitements.
Pour réduire le risque de transmission du virus de la mère à l'enfant, les traitements officiels recommandés doivent être utilisés à la fin de la grossesse, et après l'accouchement.
Cela permet de réduire ce risque de transmission des 2/3 ; ce qui est très important.
Ce risque peut survenir en particulier au cours du troisième trimestre de la grossesse, et il serait encore plus élevé au cours de l'accouchement.

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de transmission du HIV de la mère au fœtus : c'est le cas d'une rupture prolongée de la poche des eaux, d'un âge gestationnel inférieur à 37 semaines, d'une MST associée ou d'une infection du placenta. Ce risque de transmission serait réduit par la césarienne, mais les avis des spécialistes divergent encore sur ce point, et donc, l'accouchement par césarienne n'est pas recommandé systématiquement.
D'autres facteurs, liés au statut immunitaire de la mère, peuvent aussi influencer le risque de transmission. Ainsi, lorsque les lymphocytes T4 sont à moins de 200/mm
3 et la charge virale à plus de 50 000 copies/ml, le risque de contamination est de 30%
À l'opposé, il est de l'ordre de 3% lorsque la mère a plus de 500 T4/mm
3, une virémie inférieure à 1 000 copies/ml et qu'elle reçoit un traitement par AZT dans le cadre du protocole ACTG 076. Certains auteurs ont alors proposé de conseiller que la conception soit effectuée au moment où la charge virale de la future mère serait basse (spontanément ou après l'utilisation d'une trithérapie qui permettrait d'obtenir ce résultat). Mais il faut savoir qu'une contamination peut se produire même avec une charge virale basse.

Concernant la proportion d'enfants contaminés nés de mères séropositives : elle est estimée entre 15 et 20% ; dans les pays en voie de développement, elle est de 25 à 30%, en raison notamment de la surcontamination liée à l'allaitement. Plusieurs études ont montré que l'utilisation chez la mère d'AZT (Rétrovir-zidovudine) selon le protocole précis de l'ACTG 076 (prescription chez la mère en fin de grossesse et à l'accouchement et chez l'enfant à la naissance) permet de réduire ce taux à 5 - 8%.
Des études sont en cours pour essayer de réduire encore ce taux en utilisant des bi-thérapies associant AZT et 3TC (Epivir-lamivudine) ou AZT et névirapine (cette molécule a l'avantage de rester longtemps dans l'organisme ; ce qui permettrait de réduire le nombre de comprimés à prendre), et d'autres études utilisant une trithérapie sont envisagées (on ajouterait comme inhibiteur de protéase le saquinavir qui serait théoriquement mieux toléré par le foie du fœtus).

Les résultats obtenus avec l'AZT sont certes indiscutables, mais certains auteurs ont émis l'hypothèse que l'AZT pourrait avoir un effet néfaste à distance, chez des personnes dont la mère aurait reçu de l'AZT pendant la grossesse. Nous avions d'ailleurs écrit un article à ce sujet en 1994 (" AZT et procréation "), et quelques mois plus tard, une instance officielle, le Conseil National du Sida, conseillait dans un rapport d'essayer d'assurer un suivi à l'âge adulte des enfants dont la mère aurait reçu de l'AZT pendant la grossesse ; tout en précisant que le risque d'effets secondaires était, d'après eux, hypothétique.
Il se pourrait que ce risque soit effectivement minime car l'AZT, dans le protocole ACTG 076, n'est pas prescrit en début de grossesse où ce risque serait majeur. Mais nous n'en avons pas l'entière certitude et nous pensons que c'est aussi le cas du ... Conseil National du Sida, même s'il ne le dit pas explicitement (n'oublions pas que c'est la première fois dans l'histoire de la médecine qu'on recommande, a priori, une telle surveillance jusqu'à l'âge adulte ; un autre précédent a eu lieu, mais a posteriori, avec le distilbène, dans les années1970).
Nous avons contacté le laboratoire Bristol-Myers Squibb afin de leur demander si des études étaient en cours de réalisation afin de savoir si le D4T (Zerit) pourrait, seul ou en association, diminuer, comme l'AZT, le risque de transmission du HIV de la mère au fœtus. Cela serait intéressant en raison d'une moins grande toxicité du D4T par rapport à l'AZT. Nous n'avons pas encore eu de réponse.

D'autres moyens de prévention de cette transmission sont à l'étude : notamment le lavage vaginal avec des produits désinfectants au moment de l'accouchement.
A ceci, il faut ajouter qu'il a été démontré qu'en cas de carence alimentaire en vitamine A (ce qui est fréquent en Afrique), la transmission du virus VIH est favorisée. Donc, il importe que votre femme reçoive un apport suffisant en vitamine A, notamment en mangeant des carottes (elles en contiennent 3 à 12 mg/100 g) qui est un des légume en contenant le plus (il faut plutôt les manger sans les faire cuire, c'est-à-dire crues ou avec un assaisonnement huile-vinaigrette ou autre pour que la vitamine A contenue dans les carottes garde le maximum de ses propriétés). Il y a aussi de la vitamine A sous forme de bêta-carotène dans le cresson, la salade (laitue), les choux les épinards (2,5 à 8,5 mg/100g) et dans les abricots (1 à 4 mg/100 g). On trouve aussi la vitamine A dans l'huile de foie de flétan en très grande quantité (2.000.000 à 40.000.000 U.I./100 g), ainsi que dans le foie de poisson (10.000 à 1.000.000 U.I./100 g), dans l'huile de foie de morue (50.000 à 400.000 U.I./100 g), dans le foie d'animaux de boucherie (10.000 à 40.000 U.I./100 g). Le beurre en contient beaucoup moins (0,3 à 1 mg/100 g, ce qui correspond à 1.500 à 4.000 U.I./100 g).

Vous trouverez d'autres précisions concernant cette 1re question à la fin de notre réponse groupée aux 3e, 4e et 6e questions.

Concernant votre deuxième question : le recours aux préservatifs est conseillé dans un couple dont les deux partenaires sont séropositifs, la surcontamination pouvant aggraver l'état de santé de chacun des deux partenaires. Cela s'explique notamment parce qu'il existe plus de 200 souches de virus VIH, et qu'il est possible que les deux partenaires hébergent des souches différentes, ayant des niveaux de virulence différents. Il faut savoir aussi que le virus peut subir des mutations le rendant résistant à certains traitements, et, fait surprenant, cela peut survenir même chez des personnes qui n'ont jamais pris ce traitement (cela a été démontré, notamment pour l'AZT). Donc, il apparaît que des résistances à un traitement peuvent être transmises à l'occasion d'un rapport sexuel non protégé ; ce qui fait que ce traitement ne pourra plus être utilisé ultérieurement, en raison de son inefficacité.

Concernant vos 3e, 4e et 6e questions : actuellement, des efforts venant de certains pays sont tentés pour que les personnes vivant dans des pays démunis (comme en Afrique) puissent avoir accès à un suivi médical correct et aux traitements dont bénéficient les habitants d'autres pays plus riches. Cependant, il faut être réaliste ; les infrastructures sanitaires de la plupart des pays africains ne sont pas en mesure d'être suffisamment opérationnelles vis-à-vis de cette infection, et aussi de pouvoir s'occuper d'un nombre si important de personnes concernées. Pour plus de précisions sur ce sujet, vous pouvez vous reporter à la rubrique I.2 de notre serveur Internet (<http://www.positifs.org/>).

Donc, pour les personnes, comme vous, qui ont la possibilité de se rendre en France, nous leur conseillons de consulter des médecins en France. L'idéal serait de faire un bilan complet au cours d'un premier séjour, de décider s'il est nécessaire de débuter, à ce moment-là, un traitement, et dans ce cas, de pouvoir surveiller la tolérance et l'efficacité de ce traitement. Au cas où un traitement aurait été débuté lors d'un premier séjour, il faudrait faire le point trois mois après, au cours d'un second séjour. Par la suite, on pourrait envisager une surveillance à intervalles plus longs. Si la personne n'a pas besoin de recevoir un traitement, on peut concevoir que le suivi se fasse tous les six mois, si le bilan biologique n'est pas trop perturbé. On peut aussi espérer que ce suivi puisse se faire en Afrique (de même à partir de la 3e visite pour les personnes qui recevraient un traitement à l'issue de la première visite).

Cette stratégie du suivi est cependant très schématique. Elle doit être adaptée en fonction de chaque personne ; notamment en fonction de son état de santé et de ses moyens financiers (surtout si elle n'a pas d'assurance médicale valable en France).
Certains médecins hospitaliers essayent de trouver des solutions pour intervenir dans de telles situations. Mais il s'agit de solutions ponctuelles, guidées par des préoccupations humanitaires. Nous pourrions, si vous le souhaitez, vous indiquer des noms de médecins hospitaliers ayant déjà été confrontés à ce type de situation. Il en est de même des médecins généralistes.

En fait, l'idéal serait que les personnes vivant en Afrique puissent être suivies médicalement dans leur pays, et recevoir sur place, si nécessaire, un traitement.
Jusqu'à présent, cela semblait tout à fait utopique en raison de la situation économique de la plupart des pays d'Afrique et de l'état des infrastructures sanitaires.
Depuis plusieurs mois, certains avaient proposé, en raison de cette situation, la création d'un fonds de solidarité internationale (pour plus de précisions, se reporter à l'article précédemment indiqué, en
I.2. de notre serveur Internet). Cette idée a été particulièrement développée au cours de l'année 1998 par Monsieur Bernard Kouchner (ministre de la Santé en France).

Nous avons appris récemment que ce Fonds de Solidarité Thérapeutique Internationale (FSTI) allait enfin devenir opérationnel.
Un communiqué de presse officiel devrait être diffusé dans les semaines à venir.

Actuellement, ce projet en est encore à un stade expérimental.
En effet, la France est, pour l'instant, le seul pays à s'être engagé, et les financements sont encore limités (financements provenant du ministère de la Coopération et du ministère de la santé).

Le but du FSTI est de favoriser l'accès aux traitements de l'infection à VIH.
Mais ce projet a été conçu pour s'inscrire dans le cadre d'un programme de santé publique ; ce qui signifie qu'il doit aussi participer à l'information des personnes, à la prévention et au councelling. Il s'agit de trouver les mots et discours adaptés aux différentes cultures pour arriver à faire passer réellement les messages, et pour responsabiliser les personnes. Il importe, notamment, de convaincre au mieux, afin d'obtenir une bonne assiduité dans le suivi, ou le traitement médical.

Donc, le FSTI peut être sollicité pour venir en appui à des projets répondant à ces objectifs. Ce qui signifie qu'une personne donnée ne pourra bénéficier d'une aide émanant du FSTI que par l'intermédiaire, uniquement, d'une organisation ayant un projet qui a reçu le soutien officiel du FSTI.
Une autre spécificité du FSTI est d'essayer d'obtenir que les états africains où le FSTI interviendrait, participent financièrement, eux aussi (NDLR : cette mesure nous semble intéressante, mais il faut éviter à tout prix qu'elle ne devienne discriminatoire ; ce qui présuppose que la participation financière demandée à chaque pays africain concerné ne soit pas excessive, et surtout qu'elle soit calculée en fonction de la situation économique réelle de chacun des pays. Cette participation financière risque d'être difficile à établir pour certains pays...).
Dans un même ordre d'idée, une participation financière sera demandée aux personnes concernées. Elle sera très faible, le but étant, avant tout, d'améliorer la compliance au suivi médical et/ou au traitement.

Actuellement, des priorités ont dû être choisies, dans la mesure où le financement de ce fonds est encore largement insuffisant pour couvrir tous ces objectifs.
Il a donc été décidé que le FSTI financerait en priorité les projets s'attaquant aux problèmes de la transmission verticale du virus VIH. Pour les femmes concernées, ce financement devra couvrir aussi le suivi de l'enfant et du conjoint, et ce sur une période de deux années ; en espérant que d'ici là, le FSTI aura pu recueillir d'autres financements pour assurer le suivi ultérieur.

Concernant les traitements proposés, il n'est question, pour l'instant, que de financer les projets reposant sur la prévention de la transmission de la mère à l'enfant par la prise d'AZT, et uniquement cela (NDLR : il serait opportun de pouvoir aussi financer, ultérieurement, les traitements recourant à des bi-thérapies, et surtout à des trithérapies, si les essais en cours dans les pays occidentaux s'avèrent concluants ; et surtout ceux qui ont le moins d'effets secondaires possibles. Par contre, il est surprenant que le FSTI ne finance pas, dès maintenant, les projets reposant sur des traitements par certaines vitamines A, puisque l'on a démontré déjà, dans plusieurs pays africains, que les carences en vitamine A sont fréquentes, et qu'elles favorisent fortement la transmission du VIH de la mère à l'enfant).

Dans la mesure où d'autres Maladies Sexuellement Transmissibles sont aussi fréquemment présentes en Afrique, il est prévu que le FSTI prenne aussi en charge le dépistage et le traitement d'autres MST (seront exclues, pour l'instant, les MST dont le diagnostic et/ou le traitement sont trop onéreux ; comme c'est le cas, par exemple, des clamydiæ et des mycoplasmes).

D'un point de vue pratique, il a été décidé que le FSTI interviendrait tout d'abord en Côte d'Ivoire (projet-pilote).
Nous ignorons les raisons de ce choix. Cette décision découle, probablement, de relations diplomatiques privilégiées avec la France. Une autre raison peut être que, parmi les pays africains de la côte ouest, la Côte d'Ivoire serait le pays ayant la plus forte prévalence de l'infection à VIH (en raison des infrastructures, il ne faut pas oublier que les estimations du nombre des personnes infectées par le VIH dans certains pays d'Afrique sont certainement moins fiables que celles qui sont réalisées en Europe). Enfin, la Côte d'Ivoire est l'un des pays les moins pauvres d'Afrique ; ce qui permet d'espérer trouver, sur place, une infrastructure sanitaire suffisante, et pouvoir requérir, sans trop de difficultés, une participation financière suffisante de la part du gouvernement de ce pays, en complément de la participation du FSTI.
Parmi les projets retenus en Côte d'Ivoire, il y a aussi la prévention des infections opportunistes chez les personnes ayant les lymphocytes T4 en dessous de 500/mm
3 (la limite retenue est celle qui est en vigueur dans ce pays, et non pas celle de 200/mm3 comme c'est le cas dans d'autres pays, tel la France). Il y a aussi la prise en charge des trithérapies antirétrovirales, quand elles s'avèrent nécessaires ; il en est de même des bi-thérapies (NDLR : à vrai dire, il convient d'avoir recours, en priorité, aux trithérapies, ainsi que cela se fait de façon majoritaire dans les pays occidentaux !).

Quoique nous pensions que des aménagements devraient être envisagés, le FSTI est un projet humanitaire qui mérite d'être salué avec enthousiasme, même dans sa forme actuelle.
Il s'agit d'un projet réaliste.
Certains de ces aspects, notamment en ce qui concerne les participations financières, pourront surprendre. Nous pensons qu'ils sont réalistes.
Devant l'ampleur des sommes qui seraient nécessaires, il est compréhensible que le FSTI ne s'engage pas à la légère. De plus, il en va de sa crédibilité auprès des autres états du monde et des sociétés privées qui pourraient participer ultérieurement à son financement.
En effet, ainsi que nous l'avons déjà écrit à plusieurs reprises, nous pensons que l'industrie pharmaceutique se doit de participer à un tel projet. Faut-il rappeler à leurs actionnaires que " sans maladie, on ne peut pas faire de profit " ? Car telle est la dure réalité économique, toujours en vigueur à l'aube de l'an 2 000 !
Nous pensons aussi, pour les mêmes raisons, que les industries couvrant d'autres domaines devraient, elles aussi, y participer.

Pour obtenir des précisions sur ce FSTI, les personnes peuvent contacter, de notre part, le ministère de la Santé, à l'attention de Madame Bénédicte MOULIN, Pièce 6120, 8 avenue de Ségur, 75350 Paris 07 SP, France (e-mail : fsti@sante.gouv.fr).

Concernant votre 5e question, il est difficile de donner une réponse univoque. En effet, on sait que l'évolution de l'infection à VIH peut évoluer en quelques années, ou sur plus de 15 ans, et que cela peut être très variable suivant les personnes (l'existence de souches ayant différents niveaux de virulence et l'intervention possible de différents co-facteurs expliquent ce fait). Mais déjà, il faut préciser que ces estimations sont à revoir avec un meilleur pronostic car l'apparition des trithérapies a modifié la donne. Enfin, il faut savoir qu'une personne infectée par le VIH peut ne présenter aucun signe clinique durant plusieurs années et, donc, il est souvent difficile de donner un pronostic en fonction de la date à laquelle a été fait le test qui s'est révélé positif ; la contamination a pu survenir plusieurs années auparavant.

Concernant votre 7e question : la plupart des essais vaccinaux réalisés ont été effectués avec des vaccins agissant par l'intermédiaire d'une partie non-variable du virus HIV. En raison du nombre élevé de souches virales différentes (plus de 200 souches que l'on pourrait regrouper, à la rigueur, en une dizaine de familles), il est peu probable que l'on arrive à mettre au point un vaccin efficace contre toutes ces souches ou familles de souches (jusqu'à présent, les vaccins mis au point contre d'autres infections agissent sur une seule souche, parfois sur deux ou trois souches différentes comme c'est le cas pour le vaccin anti-poliomyélite).
Enfin, certaines séroconversions seraient survenues après vaccination ; ce qui impliquerait que ce type de vaccin pourrait être dangereux pour certaines personnes.
D'autres prototypes de vaccins sont à l'étude. II s'agit notamment de celui qui utilise, comme déterminant vaccinal, une molécule humaine intervenant au niveau des cellules infectées (c'est le cas de la bêta-2-microglobuline proposée par le Pr Cherman de l'Institut Pasteur).
Ce type de vaccin aurait l'intérêt de pouvoir être utile aussi pour ralentir la progression de la maladie chez des personnes déjà infectées.
On peut aussi se demander si ce type de vaccin ne présente pas un risque, car il pourrait déclencher la formation d'anticorps vis-à-vis d'une molécule qui existe aussi au niveau d'autres cellules que les cellules cibles du HIV.

Concernant les traitements, l'utilisation des trithérapies depuis la fin de l'année 1996 a constitué un réel progrès dans le traitement de l'infection à VIH. Chez les personnes n'ayant jamais reçu de traitement antirétroviraux au préalable (notamment bi-thérapie et surtout monothérapie), les trithérapies sont efficaces dans 70% des cas, et sur au moins trois années de recul.
Avant 1996, la principale avancée thérapeutique avait été réalisée avec l'utilisation du Bactrim pour agir préventivement sur l'apparition des infections opportunistes (notamment, la pneumocystose pulmonaire) ; les bi-thérapies (surtout avec le 3TC) avaient donné ensuite un espoir ; mais ce n'est qu'avec les trithérapies que cet espoir s'est confirmé.
Par ailleurs, certains, dont nous sommes, pensent qu'il est utile de recourir aussi à des traitements complémentaires (notamment vitamine C et E, sélénium, glucuronamide). Pour plus de précisions à ce sujet, vous pouvez vous reporter sur notre serveur Internet (http://www.positifs.org/).

On peut donc parler aujourd'hui d'un grand espoir. Il ne s'agit pas encore de guérison, mais d'une rémission chronique, avec l'assurance d'une chute très nette de la mortalité, et la possibilité de réintégrer socialement les personnes.
À ceci près que les personnes doivent pouvoir avoir recours à ces traitements, et que l'on trouve des solutions pour les personnes qui ont été plongées dans la précarité !
Il convient de ne pas ralentir, pour autant, les travaux de recherche, afin de trouver des traitements encore plus efficaces, et qui auront de moins en moins d'effets secondaires (actuellement, les trithérapies engendrent de tels effets, à des niveaux variables, dans 50% des cas). (0799)


Q-R 7

Q. Lorsqu'un homme (séropositif) et une femme (dont on ne sait si elle est séropositive ou séronégative) ont un enfant et qu'à la naissance l'enfant est séronégatif, la mère est-elle obligatoirement séronégative ?

R. Lorsqu'un homme séropositif et une femme, dont on ne connaîtrait pas son statut sérologique, ont un enfant ensemble et qu'à la naissance, l'enfant est séronégatif, on ne peut pas en déduire avec certitude que la mère n'est pas infectée par le VIH.
En fait, il faut savoir que le test du Sida est effectué systématiquement chez les femmes enceintes (cela n'est vrai que dans les pays dits industrialisés).
Donc, la situation que vous évoquez pourrait être celle d'une femme infectée par le VIH dont le résultat du test se serait révélé faussement négatif ; ce qui est possible dans de très rares cas.
À ceci, on peut ajouter que cette situation pourrait avoir une plus grande probabilité si l'enfant se révèle être en fait séropositif par la suite. En effet, il est fréquent qu'un enfant contaminé par le VIH (cette contamination survenant le plus souvent en fin de grossesse) ne présente une positivité du test du Sida que plusieurs mois après la naissance. Mais, comme un test positif signifie que la personne développe des anticorps dirigés contre le virus, il est extrêmement probable que si le test est réalisé chez la mère au même moment que chez l'enfant (plusieurs mois après la naissance), il sera aussi positif chez elle.

De toute façon, devant une séropositivité chez le père et, à la naissance, une séronégativité chez l'enfant et la mère, il est probable que sera réalisée une mesure de la charge virale chez l'enfant et la mère. Si elle est détectable chez l'enfant, elle le sera certainement chez la mère. Si elle n'est pas détectable chez l'enfant (ce qui signifie qu'il n'y a pas eu contamination), elle pourra être détectée, ou non chez la mère puisque le risque de transmission de la mère à l'enfant (sans traitement) est de 15 à 20% et, dans les pays en voie de développement, de 25 à 30% . (0200)


Q-R 8

Q. Je suis séropositive depuis plus de 12 ans. Mon état est stationnaire depuis : 21 % de T4 (environ 300/mm3). Ma charge virale avait augmentée à 105 000 copies/ml ; elle est revenue à 45 500, il y a 15 jours.
J'ai toujours refusé tout traitement puisque je me sens très bien. Je ne suis pas souvent malade.
Depuis 6,5 mois je suis enceinte et j'envisageais, jusqu'à ce jour, de prendre du Combivir (AZT + 3TC) pour réduire le risque de transmission à l'enfant. Cependant je me sens un peu coincée... Le fait de prendre une bithérapie et de l'arrêter 3 mois plus tard présente-t-il des risques ?
Quels sont les chances de l'enfant si je ne prends aucune thérapie ?
Faut-il commencer une thérapie lorsqu'on est asymptomatique ? Quelles sont mes chances si je commence une thérapie ?

Merci d'avance pour vos réponses, elles seront précieuses.
Je dois faire un choix.

Juste une petite parenthèse : mon ami et moi avons conçu cet enfant sans prendre de risques. Nous avons pris à l'aide d'une seringue (sans aiguille) le sperme dans le préservatif et l'avons injecté dans le vagin.

R. Concernant certaines des questions que vous posez, nous avons déjà transmis des réponses sur ces sujets à des personnes qui nous avaient posé des questions similaires.
Ces informations ont été publiées dans les FAQs de notre serveur Internet (<
http://www.positifs.org/f/faqindex.htm>) à la rubrique Transmission fœto-maternelle du VIH.

Concernant l'intérêt de débuter une trithérapie et le moment conseillé pour le faire, vous trouverez aussi des informations dans ces FAQ à la rubrique Trithérapies antirétrovirales.

En complément de ces informations, nous insisterons sur des résultats concernant le viramune (névirapine). Une étude a montré qu'une dose unique de névirapine administrée chez des femmes séropositives au début du travail (200 mg) et à leur enfant nouveau-né 72 heures après la naissance (2 mg/kg) réduisait de près de 50% le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant en comparaison avec de l'AZT (zidovudine/Rétrovir prescrit à la dose de 600 mg chez la mère au début du travail, puis à 300 mg toutes les 3 heures jusqu'à la délivrance et chez l'enfant à la dose de 4 mg/kg deux fois par jour pendant les 7 premiers jours de la naissance).

Le risque de transmission du VIH dans le groupe AZT et dans le groupe névirapine a été respectivement de 10,4% et 8,2% à la naissance (p=0,354), de 21,3% et 11,9% à 6-8 semaines (p=0,0027) et de 25,1% et 13,1% à 14-16 semaines (p=0,0006).
L'efficacité de la névirapine, en comparaison avec celle de l'AZT, a été de 47% jusqu'à l'âge de 14-16 semaines.
La diminution d'au moins 1,3 log de la charge virale obtenue avec une dose unique de névirapine, à la différence avec l'AZT, peut expliquer ces résultats.

Rappelons qu'en Afrique, le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant non traités est de l'ordre de 37% (21 à 43%) et qu'il est de 20% si la mère reçoit de l'AZT. Dans les pays occidentaux, ce risque est de 25 à 30% (moindre qu'en Afrique où l'allaitement est pratiqué dans plus de 95% des cas, ce qui majore le risque de transmission du VIH) et chute à 5 à 8% sous traitement. Et, d'autre part, rappelons que plus de la moitié des transmissions surviennent en fin de grossesse, ou durant le travail ou la délivrance.
Il a été aussi démontré que la névirapine traversait bien le placenta et qu'elle était bien tolérée.
Les auteurs envisagent d'étudier les effets d'une association de la névirapine à l'AZT.

Cette étude a été réalisée en Ouganda de novembre 1997 à avril 1999 chez 626 femmes séropositives enceintes. Les mesures de la charge virale ont été réalisées chez les enfants 6 à 8 semaines et 14 à 16 semaines après la naissance (Guay LA et coll, The Lancet, 354, 9181, 795-802, 1999).
Ces résultats nécessitent d'être confirmés mais il s'agit déjà de résultats très prometteurs.

Rappelons que la névirapine est utilisée depuis 1996 chez les adultes et les enfants dans le traitement de l'infection à VIH en association avec d'autres médicaments antirétroviraux.
Pour plus d'information, on peut se connecter sur un serveur Internet : <http://www.viramune.com>.

Concernant votre question sur l'effet pour la mère de recevoir un traitement anti-rétroviral transitoire pour réduire la transmission de la mère à l'enfant : le risque de prendre un traitement pendant 3 mois et de l'arrêter ensuite est de faire apparaître des mutations au niveau du VIH ; ce qui aura pour conséquence que la charge virale réaugmente et que des résistances apparaissent si ce traitement est repris ultérieurement (des résistances croisées peuvent aussi survenir faisant que l'inefficacité thérapeutique se transmette à d'autres associations d'antirétroviraux). Ces effets ne surviennent pas systématiquement, mais ils peuvent survenir à chaque fois que l'on arrête durablement un traitement, et ce d'autant plus que la personne recevait ce traitement depuis longtemps.
Il est probable que ces phénomènes ne surviennent pas quand le traitement a été de quelques semaines.
Ces phénomènes ne font que renforcer l'intérêt de traitements courts dans le cadre de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant et notamment quand ils se limitent, comme pour la névirapine, à 24 heures !

Pour conclure sur les choix thérapeutiques en prévention du risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant : initialement, on ne disposait que de l'AZT. Pour certains, dont nous sommes, nous avions reconnu l'importance des résultats obtenus (d'une part, diminution des deux tiers du risque de transmission chez des femmes ayant reçu de l'AZT entre la 14ème et la 34ème semaine de la gestation et, en intra-veineux, pendant le travail et la gestation ainsi que, oralement, chez le nourrisson pendant les 4 premières semaines de sa vie ; et d'autre part, diminution de ce risque de 37 à 38% chez des femmes allaitantes et de 50% chez des femmes n'allaitant pas ayant reçu de l'AZT pendant quelques semaines et pendant le travail) ; mais nous nous interrogions sur les effets hypothétiques néfastes que ce traitement pourraient avoir à long terme*.
Puis, l'avènement des trithérapies dans le traitement de l'infection à VIH a conduit les chercheurs à proposer des bi-thérapies et des trithérapies pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (certains, dont nous sommes, pensant que si des combinaisons étaient aussi efficaces sans recourir à l'AZT, il convenait de les choisir en priorité).
Les évaluations complètes sur l'efficacité de ces traitements ont pu être réalisées avec la bithérapie AZT + 3TC. ; mais des atteintes du système nerveux ont été observées chez des enfants (avec parfois décès) dont la mère avait reçu ce traitement, ou de l'AZT en monothérapie, sans pour autant démontrer clairement une relation de cause à effet.

Concernant les protocoles comprenant un inhibiteur de protéase, plusieurs études ont été arrêtées en raison, entre autres effets secondaires, d'un fort taux d'accouchements prématurés.
Plus récemment, des dysfonctionnement des mitochondries des cellules (mitochondriopathies) ont été observées chez des femmes ayant reçu une trithérapie pendant leur grossesse. Tous les enfants atteints n'avaient pas été infectés par le VIH et, parmi ceux-ci, il y eu des décès (quelques semaines après la naissance ou après près de 12 mois).
On a ensuite conseillé aux femmes enceintes de ne pas débuter avant la 14ème semaine un traitement comportant un inhibiteur de protéase et, pour celles qui suivaient un tel traitement avant leur grossesse, d'évaluer avec leur médecin les risques et bénéfices.

Le ministère français de la Santé considère qu'il ne faut pas remettre en question le bénéfice de l'AZT et il conseille de l'associer avec une césarienne qui contribue aussi à la réduction du risque. Il conseille, par contre, une grande vigilance vis-à-vis des trithérapies utilisées pendant la grossesse.

Actuellement, les résultats obtenus avec la névirapine semblent très intéressants. La question est de savoir si cette efficacité peut être encore augmentée en l'associant avec une ou deux autres molécules sans qu'apparaissent des effets secondaires péjoratifs pour le nouveau-né. Une autre question est de déterminer si la prévention effectuée à partir du travail est suffisante (les cas de transmission en début de grossesse existent).

À ceci, il convient d'ajouter qu'il serait nécessaire d'explorer d'autres voies de traitement dans ce domaine, comme par exemple, certaines vitamines A (pour plus de précision, se reporter sur notre serveur Internet à la rubrique des FAQ ainsi qu'aux résumés des congrès publiés sur notre serveur Internet).


* Nous avons évoqué ce sujet dans certaines des FAQ concernant la Transmission fœto-maternelle du VIH.
Nous avions contacté le ministère de la Santé. Nous n'avons eu aucune réponse.
Un article est paru récemment sur ce sujet qui fera peut-être enfin bouger la communauté scientifique international.
Il s'agit du travail de Olivero O. et coll. (AIDS, 13, 8, 919-25).
Il rappelle que l'AZT est cancérigène chez les souris nouveau-nées qui ont été exposées in utero à l'AZT et que l'AZT s'introduit également dans l'ADN de la souris nouveau-née.
Ont été étudiés 28 adultes recevant de l'AZT (12 femmes enceintes sous AZT, 6 femmes n'étant pas enceintes et n'ayant jamais reçu d'AZT, 6 n'étant pas enceintes ayant arrêté de prendre de l'AZT depuis au moins 6 mois), 22 enfants dont les mères avaient reçu de l'AZT et 12 enfants qui n'avaient pas été exposés à l'AZT in utero.
Il apparaît que chez 76% des femmes (enceintes ou non) et des nouveau-nés ayant été exposés à l'AZT, l'AZT a été incorporé dans l'ADN de leurs cellules sanguines (PBMC). Les auteurs concluent que des études complémentaires doivent être conduites sans plus tarder sur de larges cohortes afin d'estimer le risque mutagène encouru. (0200)

Q-R 9

Q. Qu'en est-il en 2004 de l'effet de la supplémentation en certaines vitamines sur l'évolution de l'infection à VIH et dans le cadre de la transmission du virus de la femme enceinte au fœtus ? 

R. Une étude récente confirme que l'apport en vitamine B, C et E augmente le taux des lymphocytes CD4, diminue la charge virale en VIH et réduit le risque évolutif et la mortalité.
Mais, surprenant, cette étude a montré que l'apport en vitamine A semble réduire l'effet bénéfique des autres vitamines, et la supplémentation maternelle en vitamine A serait associée à une majoration du risque de transmission du VIH à l'enfant.

Cette étude* a été réalisée en Tanzanie sur 6 ans chez 1.078 femmes enceintes infectées par le VIH. Le recrutement a été effectué entre 1995 et 1997. Un suivi médical mensuel a été assuré et des examens biologiques ont été effectués tous les 6 mois.

L'étude a été réalisée en double aveugle : 4 groupes de patientes ont été constitués ; chacun recevant un des traitements suivants : vitamine A (bêtacarotène et vitamine A préformée) ou multivitamines (B1, B2, B6, B12, PP, C, et acide folique sans vitamine A) ou multivitamines avec vitamine A ou placebo.
La supplémentation multivitaminique, en comparaison avec le groupe placebo, est associé à une diminution du risque de décès (RR = 0,73), du risque de progression vers le stade IV (RR = 0,50) ainsi que du risque de progression au delà du stade III (RR = 0,72).
Et elle réduit l'incidence des symptômes liés aux stades avancés de la maladie.
Cette supplémentation est aussi associée à une augmentation des lymphocytes CD4, mais aussi CD 8 (lesquels ?) et à des virémies plus faibles.
L'apport prénatal de multivitamine améliore aussi l'évolution de la grossesse.

Les auteurs recommandent donc, chez toutes personnes infectées par le VIH, la supplémentation quotidienne en vitamines B1 (20 mg), B2 (20 mg), B6 (25 mg), B12 (50microg), PP (100 mg), acide folique (0,8 mg), C (500 mg) et E (30 mg).

En ce qui concerne les résultats obtenus avec la vitamine A, cela est vraiment surprenant. Est-ce que ces résultats, situés donc à l'opposé des résultats d'études réalisées antérieurement avec le bêtacarotène, pourraient-ils s'expliquer par le fait que, dans cette étude, d'autres vitamines A (vitamine A préformée ?) aient été associées au bêtacarotène ?
Des effets diamétralement opposés ont en effet été obtenus antérieurement dans d'autres études sur la croissance du VIH in vitro, suivant le type de vitamine A utilisées (rappelons qu'il existe de nombreuses vitamines A et que seule le bêtacarotène a un réel pouvoir vitaminique et que, dans le domaine de l'infection à VIH, certaines vitamines A, comme certains rétinoïdes, facilitent la multiplication du VIH in vitro).

De nombreuses personnes ont associé à leur traitement du bêtacarotène depuis plusieurs années. Cette supplémentation ne semble pas a priori avoir été péjorative pour ces personnes. Faut-il, à la lueur des résultats de cette nouvelle étude, les mettre en garde contre cet apport supplémentaire ? Nous n'avons pas de réponse à leur fournir à ce jour.


* Wafaie Fawzi et coll., New England Journal of Medecine, 1er juillet 2004, p. 23 et 78.
(0704)


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1ère version : mars 1998.

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mise à jour en juillet 2004.