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XVI° Conférence Internationale sur le Sida


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XVI° Conférence Internationale sur le Sida (Toronto 13-18 août 2006)

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Toronto 13-18 août 2006

Des espoirs de prévention pour les pays en voie de développement
– Prise en compte de l’intérêt de la voie nutritionnelle.

Absence d’avancées majeures au niveau des vaccins.
– Quelques nouvelles voies antivirales.



Dans la synthèse de cette Conférence, où deux membres de notre association ont participé activement en présentant deux communications Poster, ainsi qu’un abstract accepté en CD-R, nous nous focaliserons principalement sur les approches thérapeutiques où «  Positifs » a été pionnier, les traitements intermittents et les traitements alternatifs/complémentaires.

Nous rappellerons cependant les résultats majeurs de cette Conférence qui est la plus importante jamais organisée tant au niveau du nombre de communications (10.000) que du nombre de participants (15.000), que par la couverture médiatique (5.000) ou politique (politiques canadiens, à l’exception du premier ministre canadien, homophobe notoire, Bill Clinton, Michèle Bachelet, Xavier Bertrand avec lecture d’un message de Chirac, Bill et Melinda Gates, ...)

Préventions 

Deux approches complémentaires de la prévention, dans la continuité de la 3° IAS de Rio (voir notre synthèse sur ce site) ont été présentées – le préservatif restant la prévention majeure incontournable – à savoir une prévention chirurgicale avec la circoncision, et une prévention par microbicides au niveau de la muqueuse vaginale ou rectale. Concernant le préservatif, il reste encore très peu utilisé dans les pays en voie de développement, où il est encore peu disponible, coûteux et pas intégré dans la culture des pays. Concernant les pays développés l’usage du préservatif recule et l’épidémie repart. On peut se poser la question de la qualité, l’objectivité et l’efficacité des campagnes de prévention. Trop de prévention dans les campagnes tue la prévention. On ne peut pas donner les mêmes recommandations pour toutes les pratiques sexuelles. Ainsi, recommander, sans succès, de faire une fellation avec un préservatif alors qu’aucune étude sérieuse n’a permis de valider un réel risque est aberrant. Il est par contre indispensable de focaliser les campagnes sur la contamination hétérosexuelle et la sodomie, et notamment sur le risque pour l’homosexuel passif. Même s’il est de plus admis que le risque de contamination dépend, comme pour tout agent pathogène, de sa concentration (charge virale), et que les séropositifs traités, notamment ceux avec une charge virale indétectable, sont peu ou pas contaminants ; ce qui explique la relativement faible augmentation de la contamination dans les pays développés, malgré le relâchement de la prévention. Il est nécessaire de focaliser la prévention sur la contamination hétérosexuelle, la sodomie et surtout insister pour un dépistage systématique volontaire de la population sexuellement active, une forte proportion de nouvelles contaminations provenant de séropositifs qui s’ignorent.

Circoncision
49 études confirment les premiers résultats de 2004 et ceux de la 3°IAS de 2005 à Rio. Il est établi que la circoncision réduit de 50 à 90% le risque de transmission du HIV, mais également des autres MST. Il serait temps maintenant de mettre en œuvre à grande échelle ce moyen simple de prévention, notamment dans les pays en voie de développement où le préservatif est encore cher et rare.

Microbicides
De grandes avancées ont été réalisées dans le domaine des microbicides avec la présentation de 51 communications. L’objectif des microbicides est de donner aux femmes le contrôle de la contamination face à un homme qui n’utilise pas le préservatif. Le mécanisme des microbicides est soit d’avoir une action anti-rétrovirale locale, soit d’améliorer la barrière physique et physiologique de la muqueuse vaginale, et accessoirement rectale. Dans la cinquantaine de substances à l’étude, seize sont en essai, dont certains en phase 3, avec plusieurs milliers de femmes incluses dans chaque essai. Il est raisonnable de prévoir la mise sur le marché dans un délai de deux ans.


Traitements intermittents

Un nombre important de communications (63) sur les arrêts thérapeutiques programmés, pour lesquels l’association « Positifs » a été un pionnier (congrès européen de Lisbonne de 1999) et défenseur obstiné, ont conduits à des résultats relativement contradictoires, incohérents, voire paradoxaux et irrationnels. Les contradictions proviennent principalement de la diversité des protocoles et des critères d’inclusion. Dans les protocoles, la reprise du traitement après interruption est soit prédéterminée par des intervalles de temps fixés à l’avance (semaines ou mois), soit par un seuil des CD4 variant selon les études entre 250 et 350. Les critères d’inclusions peuvent être très différentiels, les CD4 à l’inclusion variant entre 150 et 500 et plus, NADIR < 250 critère ou non d’exclusion. La plus grosse étude SMART (Strategies for Management of Antiretroviral Therapy), avec 5 472 patients, dont on peut s’interroger à la lecture des conclusions qui manquent d’objectivité, si elle n’a pour seul objectif que de tuer une voie thérapeutique au bénéfice des lobbys pharmaceutiques. Cette étude vient d’être publiée dans le numéro du 30 novembre du New England Journal of Medicine. Cette étude a fait l’objet d’une présentation orale, alors qu’un important essai italien (ISS PART Poster THPE0146) qui conduit à des conclusions quelque peu contradictoires a été relargué en présentation poster.

L’essai SMART financé par l’industrie pharmaceutique à concerné 5 472 patients de 33 pays avec 300 sites et a duré 16 mois Les participants devaient avoir plus de 350 CD4, à l’inclusion (valeur moyenne 597), une charge virale inférieure à 400 copies pour plus de 72% d’entre eux. Il s’agit donc d’une population très hétérogène. La reprise du traitement était instituée dès que les CD4 passaient au dessous du seuil de 250. Différentes conclusions peuvent être tirées de l’étude dont certaines sont évidentes, d’autres paradoxales. Le groupe en traitement continu possède un nombre de CD4 significativement plus élevé et une charge virale significativement plus basse. Le résultat majeur claironné pour fermer cette voie thérapeutique est que le nombre d’évènements associés à une progression de la maladie ou à des décès est augmenté dans le groupe intermittent (55 contre 30). Cependant, statistiquement si on compare les groupes pour un même nombre de CD4 et une même charge virale, l’augmentation du risque de 40% n’est pas significative (p=0,12). Par ailleurs, il apparaît que le groupe traité en continu a moins d’effets secondaires, cardiaques, rénaux ou hépatiques que le groupe traité en intermittence, que l’on avait enfin, avec retard, reconnu associés aux traitements anti-rétroviraux. On a l’impression de marcher sur la tête ! Pour clore l’intérêt du maintien d’un traitement à vie, on nous annonce que le dépouillement d’un questionnaire sur la qualité de vie fourni aux patients montre que les patients se sentent mieux dans le groupe traité en continu !

L’autre grand essai, qui montre au contraire la faisabilité et l’intérêt, tant du point de vue thérapeutique, économique et confort du patient, est un essai italien (Abstract THPE0146), mené sous l’égide du Ministère de la santé. Il porte sur 273 patients ayant au départ un nombre de CD4 supérieur à 500 et une charge virale indétectable. Les résultats présentés portent sur une durée de 24 mois, mais l’étude se poursuit. Dans le protocole, il y a 5 interruptions de 1, 1, 2, 2, et 3 mois, suivies de 3 mois de traitement HAART. À 2 ans, 86,5% dans le groupe traité en continu et 69% dans le groupe intermittent ont encore un nombre de CD4 supérieur à 500. On n’observe aucune différence significative en termes de charge virale ou d’échec virologique (24 versus 26). Il est à noter que dans le groupe intermittent, on a 30% de résistance à 24 mois, prévisibles d’après les mutations présentes au départ et l’utilisation d’inhibiteurs de protéase non boostés.

D’autres essais de moindre ampleur montrent tous que l’interruption est faisable sans risque si la reprise se fait au seuil de 350 CD4. Même dans l’essai ANRS 116, SALTO, où la reprise se fait à 300 CD4, 88% des 99 patients de l’essai sont encore sans traitement à 24 mois. Par ailleurs, il est établi que les chances de réussite dépendent du NADIR (CD4 supérieur à 250 à l’initiation du traitement HARRT) et ADN viral au démarrage de l’intermittence. Concernant le NADIR, il est montré que plus celui-ci est bas, plus la chute est rapide au début de l’interruption.

En résumé, en dépit de l’acharnement des lobbies pharmaceutiques à enterrer les traitements par intermittence avec l’essai SMART qui a gaspillé un budget considérable au détriment d’une recherche clinique utile au patient, toutes les études convergent pour montrer le bien-fondé de cette stratégie thérapeutique, même si des études restent à faire pour établir les critères de sélection des patients pouvant bénéficier des plus longues interruptions.

Anti-viraux

Beaucoup de présentations orales ou/et Poster présentent de nouveaux antiviraux dans les différentes classes, à des phases plus ou moins avancées. Il se confirme que le Darunavir (TMC114), inhibiteur de protéase à booster avec de faibles doses de ritonavir, utilisé comme solution de sauvetage à l’échec thérapeutique, reste efficace à 48 semaines. Parmi les anciens antiviraux, l’intérêt du Kalétra (Lopinavir/ritonavir) mérite d’être souligné. Il est en effet confirmé son efficacité en monothérapie dans un essai d’une durée de 48 semaines.

Beaucoup d’intérêt pour les inhibiteurs du CCR5, avec présentation de 34 communications, mais peu d’études cliniques. Signalons cependant l’étude américaine ACTG5211 (Abstract THLB0217), effectuée avec le Vicriviroc sur 118 patients pendant 48 semaines. On observe une action très rapide et efficace. On doit cependant signaler chez 5 des patients des pathologies malignes, dont trois lymphomes.

Parmi les inhibiteurs de fusion, en complément à l’enfurvitide (Fuzeon) qui nécessite deux injection en SC par jour, pour lequel les patients continuent à faire de la résistance, deux nouvelles molécules le TR1144 et le TRI 999 sont efficaces lorsque le Fuzeon est résistant, et ne nécessitent qu’une injection par semaine.

Mentionnons enfin une molécule non toxique extraite de la feuille d’olivier, l’oleuropein qui est à la fois inhibiteur d’entrée et anti-intégrase (CDAD143), et qui n’été étudié qu’in vitro. Il est dommage mais révélateur qu’une molécule aussi potentiellement intéressante se retrouve en présentation CD, c'est-à-dire non visible. Signalons de plus que la feuille d’olivier a été préconisée et utilisée comme anti-HIV par de nombreux patients depuis près de 10 ans.

Notre serveur Web en avait fait état.


Approche nutritionnelle

C’est une surprise pour un congrès de cette importance. La voie nutritionnelle est enfin reconnue avec 395 communications (beaucoup dans la conférence off, CD) sur cet aspect, qui a de plus été présenté comme un fait majeur dans les conclusions du congrès. On ne qu’être étonné que cette voie, connue depuis 20 ans et justifiée par de nombreuses études scientifiques, notamment épidémiologiques (cf. notre serveur), qui a été utilisée par de très nombreux patients, la plupart du temps avec le mépris des hospitaliers, ait mis autant de temps pour avoir droit de cité. Il serait temps que les hospitaliers soient un peu plus à l’écoute de leurs patients, aient un peu plus d’humilité sur la relativité de leur savoir et fassent parfois des mea culpa. La connexion nutrition–Sida est tellement forte dans les pays africains les plus pauvres qu’il n’est pas possible de différencier un enfant mort de faim et un enfant mort de Sida. La majeure partie des communications a trait à la malnutrition dans les pays pauvres, et sur l’intérêt d’une supplémentation nutritionnelle pour ralentir la progression de la maladie et améliorer l’efficacité des traitements lorsqu’ils sont disponibles.

Beaucoup d’études ont trait à la malnutrition en Afrique, et montrent la nécessité de régler en même temps le problème de la faim et celui du Sida.

Au niveau des compléments nutritionnels, le Sélénium, se confirme, congrès après congrès, être un élément essentiel dans le contrôle de la progression de la maladie ; et on ne peut que constater un aveuglement général des cliniciens hospitaliers à le prescrire.

Ainsi, que ce soit sur des patients naïfs que des patients sous HAART, on observe une différence significative entre le groupe traité et le groupe non traité. Ainsi dans une étude comportant 340 patients, à un stade avancé de la maladie, sous traitement HAART, (MOAB0403) dont 66% des patients ont moins de 50 CD4, on observe à 64 semaines une augmentation de 120 CD4 pour le groupe supplémenté en Sélénium et de seulement 50 dans le groupe HAART seul. On observe de plus une forte augmentation du taux d’hémoglobine et une très forte diminution des infectons opportunistes. Par contre, le temps nécessaire pour atteindre le seuil d’indétectabilité du virus reste inchangé.

Une autre étude (CDB0876) chez des séropositifs naïfs d’une supplémentation en Sélénium, vitamines A,E,C et autres antioxydants, montre, par rapport à un groupe non supplémenté, une augmentation significative des CD4 et une diminution de la charge virale.

Une étude en phytothérapie japonaise (MOPE0220) avec le Reishi, sur un petit groupe de 10 patients traités en ouvert à raison de 5 g/jour, on observe une tendance à une chute de la charge virale et à une augmentation des CD4, et un ralentissement de la progression de la maladie.

Enfin dans un suivi de patients tuberculeux, il est établi qu’une supplémentation en multi vitamines (A, B, C, D, E, Se, Cu) diminue de manière significative la mortalité.

En résumé, il apparaît au travers des différentes communications, qu’au niveau nutritionnel, il faut au minimum maintenir les apports recommandés en bêta-carotène, Vitamine C, E et Sélénium.

Dans la pléthore de communications dans cette voie de la supplémentation, nous avons sélectionné quelques informations montrant la diversité des possibilités thérapeutiques.

En médecine ayurvédique (CDB0873), un mélange de plantes (Jyoti Amritum), utilisé couramment en cuisine, testé sur 28 patients naïfs, pendant un an, conduit à une diminution significative de la charge virale et une augmentation significative des CD4.

Un anti-oxydant majeur, un peu oublié, refait surface avec une étude française (CDB0865), sur 35 patients traités pendant 21 jours avec un groupe placebo, un groupe SOD non protégé et un groupe SOD/gliadine (dosage 100UI/jour ; la gliadine protège l’enzyme de sa destruction par la digestion). On observe pour le seul groupe SOD/gliadine, une restauration d’une concentration plasmatique normale de SOD (abaissée chez les séropositifs) ainsi qu’une diminution de la concentration de beta2-microglobuline qui est un marqueur d’évolution de la maladie. Il s’agit de résultats très encourageants.

Une autre petite étude porte sur les algues et la spiruline (CDB0875). Il s’agit d’un essai sur 9 séropositifs naïfs, asymptomatiques, prenant soit 3,5g/jour d’algues entières, soit 5g de spiruline, soit 2,5g de spiruline +1,75g d’algues. Tous les patients augment leur CD4 d’au moins 100 (valeur moyenne de +124 cellules/ml). Un des patients prenant le mélange algues+spiruline, suivi pendant 7 mois montre une augmentation des CD4 de 474 à 1 023. Il s’agit ici d’un traitement peu onéreux et sans effets indésirables, à proposer à tout séropositif naïf.

Une autre étude sur une supplémentation en DHEA et en glutathion (CDB0877) conforte nos propres recommandations sur notre serveur sur la supplémentation en 7 kéto-DHEA (notre communication à la conférence mondiale sur le Sida de Bangkok) et en N-acetylcystéine (précurseur du glutathion).


Vaccins

98 communications sur les vaccins (prophylactiques et thérapeutiques), sans aucune avancée réelle. F Barré-Sinousi dans une conférence plénière sur l’état de la recherche vaccinale n’a pu, en toute humilité, que faire un constat d’échec. La mise au point d’un vaccin nécessitera la volonté de toutes les équipes de travailler ensemble et de développer la recherche fondamentale avant de se relancer dans de vastes essais thérapeutiques coûteux voués à l’échec. On ne sait pas tellement plus aujourd’hui, que du temps de Pasteur, comment fonctionne un vaccin.


Information importante que nous avons essayé de faire passer au cours du congrès :

Le magnésium est un élément essentiel à la stabilité de la reverse transcriptase. La supplémentation en chlorure de magnésium (400mg/j) semble limiter chez nos patients les mutations et résistances. Ce résultat est conforté par la publication de 1999 sur une étude in vitro de l'Institut Pasteur-J.Gen.Virol.1999,Aug ;80(Pt-8)1983-1986

Manganese cations increase the mutation rate of human immunodeficiency virus type 1 ex vivo.
Vartanian JP, Sala M, Henry M, Wain-Hobson S, Meyerhans A.
Institut Pasteur, Unité de Retrovirologie Moleculaire, Paris, France. jpvart@pasteur.fr

Human immunodeficiency virus (HIV) reverse transcription is an error-prone process with an overall mutation rate of approximately 3.4 x 10(-5) per base per replication cycle. This rate can be modulated by changes in different components of the retrotranscription reaction. In particular, in vitro substitution of magnesium cations (Mg2+) by manganese cations (Mn2+) has been shown to increase misincorporation of deoxynucleotide triphosphates (dNTPs) and to alter substrate specificity. Here, it is shown that Mn2+ also increases the HIV mutation rate ex vivo. Treatment of permissive cells with Mn2+ and subsequent HIV infection resulted in at least 6-fold and 10-fold increases in the mutant and mutation frequencies respectively, thus illustrating a further example of how to influence HIV genetic variation.


AIDS vaccine-induced myelitis  



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Créée en décembre 2006. Mise à jour en janvier 2007.