R.
Concernant votre
question sur la signification d'une augmentation
simultanée de la charge virale et des lymphocytes T4
: il faut s'assurer avant tout si cette augmentation est
certaine (pour cela, il faudrait éventuellement
refaire un mois après ces examens), et surtout si
l'augmentation de la charge virale est significative. Ce
n'est pas le nombre de copies/ml qui permet de le dire, mais
le log : seule une augmentation (ou une diminution) de 0,5
est considérée comme significative (dans le
cas d'un passage de 5 000 à 8 000 copies/ml, il est
fort probable que l'augmentation du log soit
inférieure à 0,5 ; ce qui signifie que cette
augmentation en copies/ml ne correspond pas à une
réelle augmentation).
Ceci dit, dans la mesure
où une augmentation significative de la charge virale
et une diminution de la valeur des lymphocytes des T4 sont
des témoins d'un risque d'évolution, l'on
n'observe en général pas de discordance.
Cependant, il existe des cas où il y a une
discordance.
Cela peut s'expliquer par
le fait que ces témoins ne sont pas des marqueurs
systématiquement fiables et surtout en raison de la
signification des mécanismes qu'ils permettent
d'explorer.
La charge virale
correspond à la quantité de virus dans le sang
circulant ; certains pensent que ce n'est pas un reflet
total de la quantité de virus dans l'organisme (le
virus est présent aussi au niveau de certaines
cellules de tissus, comme les poumons, le cerveau et les
intestins). À ceci, il faut ajouter que la charge virale
n'explore pas les autres facteurs qui interviendraient en
synergie avec le HIV (en effet, il semblerait que le HIV ne
puisse pas expliquer à lui-seul l'apparition de
l'épidémie de Sida en 1981, ni
l'hétérogénéité des
manifestations du Sida en général et suivant
les personnes ; des co-facteurs, qui pourraient intervenir
chez certaines personnes, expliqueraient partiellement, par
exemple, pourquoi certaines personnes font certaines
affections opportunistes, et pourquoi certaines
évoluent plus rapidement que d'autres. De nombreux
co-facteurs ont été avancés, la plupart
sont encore hypothétiques ; d'autres sont plus
probables, comme l'herpès virus de type 6 qui
expliquerait pourquoi certaines personnes feraient un
sarcome de Kaposi. Et donc, ce virus herpès, qui est
différent des virus herpès communs, fait
l'objet de travaux de recherche afin d'essayer de trouver un
traitement spécifique complémentaire).
En ce qui concerne les
lymphocytes T4, il faut savoir qu'il ne s'agit pas d'un
marqueur spécifique au HIV ; et donc, des variations
secondaires à d'autres causes peuvent survenir. De
plus, il existe des variations physiologiques
(chronobiologiques) chez les personnes séropositives
asymptomatiques (et chez les personnes non-infectées
par le HIV), en fonction par exemple des mois et des saisons
(et même au cours de la journée où elles
peuvent atteindre des variations de 100% ; ce qui ne pose pas
de problème en pratique puisque les analyses de sang
sont réalisées toujours aux mêmes heures
dans la matinée).
Concernant votre question
sur l'état des connaissances sur les
trithérapies durant la grossesse et notre avis sur la
thérapie la plus adaptée (type,
démarrage du traitement, effets secondaires sur
l'enfant à venir...), nous n'avons malheureusement
pas beaucoup plus d'informations à vous communiquer
depuis notre précédente réponse.
Vous trouverez quelques
informations complémentaires dans le courrier que
nous avons adressé le 9 septembre au Pr Dormont de
l'Agence Nationale de Recherche sur le Sida (ANRS), auquel
nous avions justement écrit :
"
Actuellement, l'AZT est donc le seul traitement
recommandé officiellement en France (pour la femme
enceinte). Des essais sont en cours avec AZT + 3TC, et
d'autres ont été évoqués avec
AZT + névirapine.
Les inhibiteurs de
protéase, en raison de leurs effets hépatiques
sur le fœtus, ne font, a priori, pas l'objet de protocole
chez la femme enceinte. Nous avons lu que le D4T aurait une
bonne diffusion placentaire ; mais actuellement, il n'y a
aucun protocole en France utilisant cette molécule
dans le cadre de cette prévention (information
communiquée par téléphone par le
laboratoire Bristol-Myers Squibb).
Nous souhaiterions savoir
si vous avez d'autres informations concernant les protocoles
autres que celui de l'AZT en monothérapie, concernant
la prévention de la transmission du HIV de la
mère au fœtus, ainsi que les résultats
préliminaires de ces protocoles. Nous souhaiterions
aussi savoir si, à la suite de la publication de
Greenberg B-L- et coll. (Abstract Tu-C. 2592, Congrès
de Vancouver, 1996), des protocoles ont été
envisagés avec un apport anténatal en
certaines vitamines A.
Nous avons, à ce
sujet, une autre série de questions à vous
poser.
Le NIH aux États Unis,
vient de faire onze recommandations concernant le traitement
du HIV. La huitième mentionne que "les femmes doivent
recevoir une thérapie anti-HIV optimale qu'elles
soient enceintes ou non".
Actuellement, la
thérapie anti-HIV optimale en matière de
traitements officiels est représentée par les
trithérapies utilisant un inhibiteur de
protéase. Donc, soit la recommandation du NIH
considère que les inhibiteurs de protéase ont
une toxicité hépatique "tolérable" pour
le fœtus en regard du risque possible de transmission du
HIV au cours du 1er trimestre de la grossesse (dans 35% des
cas de transmission) soit, ce qui est peu probable (en
raison du risque d'accroissement de la multiplication virale
chez la mère et d'induction de résistances),
que, dans ce cas, l'inhibiteur de protéase soit
arrêté temporairement pendant quelques mois.
Avez-vous des précisions à ce sujet et qu'en
pensez-vous ?
Un autre problème,
sur lequel nous souhaiterions aussi avoir votre avis, est
soulevé par cette recommandation du NIH.
L'utilisation d'analogues nucléosidiques inhibiteurs
de la reverse transcriptase tout au long de la grossesse
pose le problème du risque mutagène de ces
molécules qui pourrait survenir, a priori, surtout en
début de grossesse.
Comme vous le savez, le
test d'Ames utilisé pour la réalisation des
dossiers d'AMM, peut être négatif alors que sur
d'autres tests, notamment le SOS-Chromotest (qui est plus
sensible que le test d'Ames), il peut être positif
pour certaines molécules (c'est le cas notamment de
l'AZT).
Le SOS Chromotest a
été expérimenté depuis 1988
(Hoffnung et Quillardet, Institut Pasteur). Une publication
avait montré que, avec ce test, l'AZT est fortement
positif (même avec de faibles doses inférieures
à 100 nanogrammes par ml), suivi de près par
le ddI ; le D4T et surtout le ddc étant les moins
positifs ; le 3TC n'avait pas été testé
(Mamber S.W. et
coll., Antimicrob. Agents and Chemotherapy, 34, 1237-1243,
1990).
Une interrogation des
banques de données sur la période 1990-1997
sur les molécules anti-HIV testées par le
SOS-Chromotest n'a permis de localiser qu'une seule
publication (sur hydroxyurée) ! Cela est d'autant
plus surprenant que ce test est peu onéreux (moins de
3 000FF) et de réalisation simple et rapide.
Certains seront
tentés de dire qu'il est difficile d'extrapoler les
résultats de ces tests de l'in vitro à l'in
vivo. Mais, en l'absence de possibilité de
réaliser un test de mutagénicité chez
l'être humain pour des raisons d'éthique, ces
tests (et pas seulement celui d'Ames) conservent leur
utilité.
Dans le cas où
toutes les molécules anti-HIV seraient positives sur
le SOS-Chromotest, cela permettrait de retenir
éventuellement, chez la femme enceinte, les
molécules les moins positives parmi les plus
efficaces.
L'accroissement du nombre
de courriers électroniques que l'on nous a
adressés sur le traitement préventif de la
transmission du HIV de la mère à l'enfant
correspond probablement à un accroissement du nombre
de personnes séropositives souhaitant avoir un enfant
; ce qui s'expliquerait par les résultats
actuellement très encourageant obtenus avec certaines
trithérapies.
C'est la raison pour
laquelle nous souhaiterions avoir une réponse
détaillée à nos deux séries de
questions.
Concernant la question de
la mutagénicité des analogues des
nucléosides, il s'agit d'un sujet qui nous avait
déjà préoccupé. Elle avait
déjà été évoquée
à la suite de la publication des résultats du
protocole ACTG 076 dans l'article "AZT et
procréation" . Il semblerait que, l'AZT étant
prescrit à la femme en fin de grossesse, ce risque
soit en fait limité.
À l'époque, le
Conseil National du Sida a cependant recommandé qu'un
suivi des enfants nés de mère
séropositive ayant reçu de l'AZT pendant leur
grossesse, soit assuré, si possible au delà de
l'adolescence.
Si des recommandations de
traitements par trithérapie étaient
conseillées pendant toute la durée de la
grossesse, et en tenant compte du fait que le nombre de
femmes séropositives souhaitant avoir un enfant
continue de s'accroître, il serait impératif de
s'assurer que les molécules utilisées ont un
risque mutagène nul ou le plus limité
possible."
Le Pr DORMONT ne nous
ayant pas répondu, nous avons transmis le 5 octobre
copie de ce courrier à Monsieur Serge LECOZ de
l'association ACTIONS TRAITEMENTS (190, Bd de Charonne,
75020 Paris, Tel. : +33 (0)1 43 67 66 00) en lui demandant
d'essayer d'avoir des réponses et des
précisions sur ces questions. Vous pourriez donc
peut-être essayer de contacter Monsieur Serge Lecoz.
(1097)
