Q-R 1
Q Puis-je vous poser
quelques questions techniques pour le compte d'un patient
qui est un de mes amis ?
Cet ami est
soigné dans une petite ville de province, non loin de
Toulouse et on lui a flanqué la trithérapie
qui semble la moins intéressante (Crixivan + Retrovir
+ Videx). Je lui ai conseillé de changer de CHU ;
auriez-vous dans cette région un contact plus
conforme à nos perspectives ?
D'autre part, on ne
connaîtra pas le résultat sur la charge virale
avant un mois et demi. Connaissez-vous une brochette
d'examens plus souple, plus économique et plus
accessible qui soit susceptible de nous permettre
d'évaluer la réponse à un traitement ?
Je ne connais que les profils et typages à la Burkel,
mais c'est lourd et avec ces putains de RMO, je ne suis pas
sûr qu'un médecin puisse encore les prescrire
facilement.
Quels examens
préconiseriez-vous pour un patient qui a
été touché par les agents causals de la
toxoplasmose et le CMV (les sérologies sont
positives) de façon à voir si les
"bébêtes" sont ou non actives sans passer par
un scanner cérébral + épreuve
thérapeutique (mal supportée).
Le problème ce
n'est pas tant les moyens, il y a sans doute des moyens
naturels opérants, le problème étant de
mettre en évidence leur activité quasiment en
temps réel, la baisse des T4 n'étant pas
prédictive, bien au contraire.
Le cas que j'ai en vue
est celui d'un homme d'une trentaine d'année dont la
séropositivité a été
découverte il y a 3 ans. On ne connaît pas
l'origine de la contamination (ce n'est pas un patient
à risque) et son état s'est
détraqué depuis le début de cette
année. Cette contamination doit donc remonter
à 85/86. Il ne s'est pas remis d'une coqueluche qui a
dégénéré en pneumocystose.
Celle-ci a été bien soignée, il a
repris 4 kilos mais ses T4 sont tombés à 60/70
et comme je vous l'indiquais, on n'a pas choisi la meilleure
trithérapie, à mon sens.
Nous avons la
possibilité, à défaut de mieux, de
faire appel à un radiesthésiste pour tester
les remèdes, mais quant à la stratégie,
c'est plutôt l'embarras du choix. Si vous avez des
suggestions à nous faire, je les accepterai
volontiers. Merci d'avance.
|
R
Concernant votre
demande de conseil de CHU dans la région de Toulouse
qui serait plus conforme à vos perspectives, nous
n'avons pas de contact. Vous pourriez vous adresser à
l'association Diagonale (18, rue des 7 Troubadours, 31000
Toulouse) qui pourra peut-être vous renseigner.
Concernant
l'évaluation biologique de l'effet d'un traitement
anti-HIV, il n'existe aucun marqueur fiable à 100%.
Initialement, on avait recours surtout à la mesure
des lymphocytes T4 : l'estimation la plus fiable est
donnée par la valeur absolue par mm3 et surtout par la valeur en
pourcentage. Toute modification importante des T4 doit
être confirmée par un nouveau dosage. Certains
recommandent d'associer la mesure des lymphocytes totaux en
valeur absolue et celle des triglycérides. Des
études ont montré que la fiabilité de
la mesure des T4 serait d'autant plus élevée
qu'il existe une concordance avec ces deux autres marqueurs
: ainsi quand les T4 sont au dessus de
200/mm3, les lymphocytes totaux sont au
dessus de 1 000/mm3 et les triglycérides en
dessous de 2,5 g/l, et inversement ; concernant la charge
virale : cet examen est complémentaire de la mesure
des T4, mais malheureusement, c'est un examen encore
insuffisamment utilisé que ce soit en ville aussi
bien qu'à l'hôpital. Son coût encore trop
élevé fait que même dans certains
hôpitaux de pointe, sa prescription en est
limitée et, en ville, de nombreux laboratoires, qui
le réalisent, ne donnent pas la possibilité au
patient de se faire rembourser. Actuellement, en ville, cet
examen peut être pris en charge par la
sécurité sociale à condition d'utiliser
le libellé suivant : culture du virus HIV dans le
suivi thérapeutique et charge virale (pour plus de
précision et notamment pour la réalisation de
cet examen pour une personne en province, contacter de notre
part le Docteur LY à l'Institut Fournier, 25, bd
Saint Jacques, 75680 Paris cedex 14, Tel. : +33 (0)1 40 78
26 00). Les médecins prescrivant ainsi en ville la
charge virale n'ont, a priori, pas eu de problème
avec les RMO (effectivement cela risque de ne pas être
le cas pour les profils et typages du laboratoire
Burkel).
Concernant le CMV :
effectivement la sérologie est souvent positive ;
cette sérologie témoigne de la présence
d'anticorps dès qu'une personne a été
en contact avec le CMV, qu'elle ait fait
antérieurement une affection à CMV apparente
ou, le plus souvent, inapparente ; ce qui est le cas dans 50
à 60% de la population et chez 90 à 95% des
homosexuels. Cette sérologie n'a pas
d'intérêt chez la personne séropositive
pour apprécier le risque de faire une infection
clinique à CMV et notamment une rétinite
à CMV. Ce risque est très rare au dessus de
100 T4/mm3 et devient fréquent en
dessous de 50/mm3. L'examen au Fond d'œil doit
être réalisé régulièrement
en dessous de 100 T4mm3 (d'après certains auteurs
tous les trois mois et tous les mois en dessous de 50
T4/mm3). La mesure de la virémie
à CMV est l'autre examen important. Elle consiste
à mettre en évidence le CMV dans le sang en
utilisant une culture cellulaire. Quand elle est positive,
il y a une probabilité de 50% que la personne fasse,
dans les six mois, une infection clinique à CMV
(rétinite ou, plus rarement, digestive, pulmonaire ou
neurologique) ; deux virémies positives signent
à 50% (et pour d'autres auteurs à 100%) la
survenue d'une infection clinique à CMV dans les
trois mois ; mais dans ce cas les traitements
préventifs seront inefficaces. Enfin, il convient,
notamment en dessous de 50 T4/mm3, de consulter en urgence si un
problème de vue, même léger,
apparaît. La mesure dans les urines de la virurie est
parfois utilisée, mais elle est plus difficile
à interpréter.
Si vous souhaitez avoir
plus de précisions sur le CMV, nous vous conseillons
de contacter de notre part Serge LECOZ, coordinateur
scientifique de la revue Info traitements (dans cette revue, plusieurs
articles ont été consacrés au CMV et
notamment aux traitements préventifs et curatifs) de
l'association Actions Traitements (190, Bd de Charonne,
75020 Paris, Tel. : +33 (0)1 43 67 66 00).
Concernant les examens
pour mettre en évidence un risque d'activité
de la toxoplasmose, les moyens sont limités à
la détection du moindre signe clinique, neurologique
ou psychiatrique (il peut s'agir d'un symptôme banal
comme des céphalées, ou d'une atteinte motrice
ou sensitive, de convulsions, d'une cécité, de
troubles de la personnalité, d'une confusion, d'une
désorientation -voire d'un coma) qui doit conduire
à la pratique d'un scanner au plus tard dans les 48
heures ou d'une IRM. Classiquement, ce risque est plus
fréquent chez les personnes ne suivant pas une
prophylaxie primaire et qui ont moins de 200
T4/mm3 ou moins de 15%. Si les T4 sont
inférieurs à ces valeurs sur deux examens,
cette prophylaxie est conseillée. Pour ce faire,
l'utilisation du Bactrim (1 cp/j) est en
général bien supportée (en cas
d'allergie, une désensibilisation est possible) et
permet aussi de procurer une prévention primaire ou
secondaire de la pneumocystose.
Concernant l'utilisation
de la radiesthésie pour tester les remèdes qui
seraient les plus adaptés pour une personne
donnée, nous n'avons pas d'élément pour
vous répondre.
Pour information, nous
avons édité sur notre serveur Internet
<http://www.positifs.org/> un texte en C.30. dans lequel nous avons
évoqué le système Mora qui permettrait
de suspecter la toxicité des molécules selon
les personnes. (0997)
|
Q-R 2
Q Je suis
séronégatif.
Ma compagne est
séropositive depuis 1990, son état actuel est
le suivant : asymptomatique, charge virale actuelle 8 000
copies/ml (5 000 copies/ml en 04.97) et CD4 actuels 1 150
(800 CD4 en 04.97).
Désirant faire
un enfant, nous souhaitons connaître l'état des
connaissance sur une trithérapie pendant grossesse,
quelle est à votre avis la thérapie la plus
adaptée (type, démarrage du traitement, effets
secondaires sur l'enfant à venir...) ?
Enfin une
dernière question : que penser d'une augmentation
simultanée de la charge virale et des CD4 ; n'est ce
pas contradictoire ?
Pour finir, nous tenons
à remercier de tout cœur votre équipe pour le
temps et l'énergie consacrés à une
précédente demande de renseignements de notre
part, et vous féliciter pour votre
disponibilité.
|
R
Concernant votre
question sur la signification d'une augmentation
simultanée de la charge virale et des lymphocytes T4
: il faut s'assurer avant tout que cette augmentation est
certaine (pour cela, il faudrait éventuellement
refaire un mois après ces examens) et surtout si
l'augmentation de la charge virale est significative. Ce
n'est pas le nombre de copies/ml qui permet de le dire mais
le log : seule une augmentation (ou une diminution) de 0,5
est considérée comme significative (dans le
cas d'un passage de 5 000 à 8 000 copies/ml, il est
fort probable que l'augmentation du log soit
inférieure à 0,5 ; ce qui signifie que cette
augmentation en copies/ml ne correspond pas à une
réelle augmentation).
Ceci dit, dans la mesure
où une augmentation significative de la charge virale
et une diminution de la valeur des lymphocytes des T4 sont
des témoins d'un risque d'évolution, l'on
n'observe en général pas de discordance.
Cependant, il existe des cas où il y a une
discordance.
Cela peut s'expliquer par le fait que ces témoins ne
sont pas des marqueurs systématiquement fiables et
surtout en raison de la signification des mécanismes
qu'ils permettent d'explorer.
La charge virale
correspond à la quantité de virus dans le sang
circulant ; certains pensent que ce n'est pas un reflet
total de la quantité de virus dans l'organisme (le
virus est présent aussi au niveau de certaines
cellules de tissus comme le poumon, le cerveau et
l'intestin). À ceci, il faut ajouter que la charge virale
n'explore pas les autres facteurs qui interviendraient en
synergie avec le HIV (en effet, il semblerait que le HIV ne
puisse pas expliquer à lui-seul l'apparition de
l'épidémie de Sida en 1981, ni
l'hétérogénéité des
manifestations du Sida en général et suivant
les personnes ; des co-facteurs, qui pourraient intervenir
chez certaines personnes, expliqueraient partiellement, par
exemple, pourquoi certaines personnes font certaines
affections opportunistes et pourquoi certaines
évoluent plus rapidement que d'autres. De nombreux
co-facteurs ont été avancés, la plupart
sont encore hypothétiques ; d'autres sont plus
probables comme l'herpès virus de type 6 qui
expliquerait pourquoi certaines personnes feraient un
sarcome de Kaposi. Et donc, ce virus herpès, qui est
différent des virus herpès communs, fait
l'objet de travaux de recherche afin d'essayer de trouver un
traitement spécifique complémentaire).
En ce qui concerne les
lymphocytes T4, il faut savoir qu'il ne s'agit pas d'un
marqueur spécifique au HIV ; et donc, des variations
secondaires à d'autres causes peuvent survenir. De
plus, il existe des variations physiologiques
(chronobiologiques) chez les personnes séropositives
asymptomatiques (et chez les personnes non-infectées
par le HIV) en fonction par exemple des mois et des saisons
(et même au cours de la journée où elles
peuvent atteindre des variations de100% ; ce qui ne pose pas
de problème en pratique puisque les analyses de sang
sont réalisées toujours aux mêmes heures
dans la matinée).
Concernant votre question
sur l'état des connaissances sur les
trithérapies durant la grossesse et notre avis sur la
thérapie la plus adaptée (type,
démarrage du traitement, effets secondaires sur
l'enfant à venir...), nous n'avons malheureusement
pas beaucoup plus d'informations à vous communiquer
depuis notre précédente réponse.
Vous trouverez quelques
informations complémentaires dans le courrier que
nous avons adressé le 9 septembre au Pr Dormont de
l'Agence Nationale de Recherche sur le Sida (ANRS) auquel
nous avions justement écrit :
" Actuellement,
l'AZT est donc le seul traitement recommandé
officiellement en France (pour la femme enceinte). Des
essais sont en cours avec AZT + 3TC, et d'autres ont
été évoqués avec AZT +
névirapine.
Les inhibiteurs de
protéase, en raison de leurs effets hépatiques
sur le fœtus, ne font, a priori, pas l'objet de protocole
chez la femme enceinte. Nous avons lu que le D4T aurait une
bonne diffusion placentaire, mais actuellement, il n'y a
aucun protocole en France utilisant cette molécule
dans le cadre de cette prévention (information
communiquée par téléphone par le
laboratoire Bristol-Myers Squibb).
Nous souhaiterions savoir
si vous avez d'autres informations concernant les protocoles
autres que celui de l'AZT en monothérapie, concernant
la prévention de la transmission du HIV de la
mère au fœtus ainsi que les résultats
préliminaires de ces protocoles. Nous souhaiterions
aussi savoir si, à la suite de la publication de
Greenberg B-L. et coll. (Abstract Tu-C. 2592,
Congrès de Vancouver, 1996), des protocoles ont
été envisagés avec un apport
anténatal en certaines vitamines A.
Nous avons, à ce
sujet, une autre série de questions à vous
poser.
Le NIH aux États Unis,
vient de faire onze recommandations concernant le traitement
du HIV. La huitième mentionne que "les femmes doivent
recevoir une thérapie anti-HIV optimale qu'elles
soient enceintes ou non".
Actuellement, la
thérapie anti-HIV optimale en matière de
traitements officiels est représentée par les
trithérapies utilisant un inhibiteur de
protéase. Donc, soit la recommandation du NIH
considère que les inhibiteurs de protéase ont
une toxicité hépatique "tolérable" pour
le fœtus en regard du risque possible de transmission du
HIV au cours du 1er trimestre de la grossesse (dans 35% des
cas de transmission) soit, ce qui est peu probable (en
raison du risque d'accroissement de la multiplication virale
chez la mère et d'induction de résistances),
que, dans ce cas, l'inhibiteur de protéase soit
arrêté temporairement pendant quelques mois.
Avez-vous des précisions à ce sujet et qu'en
pensez-vous ?
Un autre problème,
sur lequel nous souhaiterions aussi avoir votre avis, est
soulevé par cette recommandation du NIH.
L'utilisation d'analogues nucléosidiques inhibiteurs
de la reverse transcriptase tout au long de la grossesse
pose le problème du risque mutagène de ces
molécules qui pourrait survenir, a priori, surtout en
début de grossesse.
Comme vous le savez, le test d'Ames utilisé pour la
réalisation des dossiers d'AMM, peut être
négatif alors que sur d'autres tests, notamment le
SOS-Chromotest (qui est plus sensible que le test d'Ames),
il peut être positif pour certaines molécules
(c'est le cas notamment de l'AZT).
Le SOS Chromotest a été
expérimenté depuis 1988 (Hoffnung et
Quillardet, Institut Pasteur). Une publication avait
montré que, avec ce test, l'AZT est fortement positif
(même avec de faibles doses inférieures
à 100 nanogrammes par ml) suivi de près par le
ddI ; le D4T et surtout le ddc étant les moins
positifs ; le 3TC n'avait pas été
testé.
(Mamber S.W. et coll., Antimicrob. Agents and Chemotherapy,
34, 1237-1243, 1990)
Une interrogation des
banques de données sur la période 1990-1997
sur les molécules anti-HIV testées par le
SOS-Chromotest n'a permis de localiser qu'une seule
publication (sur l'hydroxyurée) ! Cela est d'autant
plus surprenant que ce test est peu onéreux (moins de
3 000FF) et de réalisation simple et rapide.
Certains seront tentés de dire qu'il est difficile
d'extrapoler les résultats de ces tests de l'in vitro
à l'in vivo. Mais, en l'absence de possibilité
de réaliser un test de mutagénicité
chez l'être humain pour des raisons d'éthique,
ces tests (et pas seulement celui d'Ames) conservent leur
utilité.
Dans le cas où toutes les molécules anti-HIV
seraient positives sur le SOS-Chromotest, cela permettrait
de retenir éventuellement, chez la femme enceinte,
les molécules les moins positives parmi les plus
efficaces.
L'accroissement du nombre
de courriers électroniques que l'on nous a
adressés sur le traitement préventif de la
transmission du HIV de la mère à l'enfant
correspond probablement à un accroissement du nombre
de personnes séropositives souhaitant avoir un enfant
; ce qui s'expliquerait par les résultats
actuellement très encourageant obtenus avec certaines
trithérapies.
C'est la raison pour
laquelle nous souhaiterions avoir une réponse
détaillée à nos deux séries de
questions.
Concernant la question de
la mutagénicité des analogues des
nucléosides, il s'agit d'un sujet qui nous avait
déjà préoccupé. Elle avait
déjà été évoquée
à la suite de la publication des résultats du
protocole ACTG 076 dans l'article "AZT et
procréation". Il semblerait que, l'AZT étant
prescrit à la femme en fin de grossesse, ce risque
soit en fait limité.
À l'époque, le Conseil National du Sida a cependant
recommandé qu'un suivi des enfants nés de
mère séropositive ayant reçu de l'AZT
pendant leur grossesse soit assuré, si possible au
delà de l'adolescence.
Si des recommandations de
traitements par trithérapie étaient
conseillées pendant toute la durée de la
grossesse, et en tenant compte du fait que le nombre de
femmes séropositives souhaitant avoir un enfant
continue de s'accroître, il serait impératif de
s'assurer que les molécules utilisées ont un
risque mutagène nul ou le plus limité."
Le Pr DORMONT ne nous
ayant pas répondu, nous avons transmis le 5 octobre
copie de ce courrier à Monsieur Serge LECOZ de
l'association ACTIONS TRAITEMENTS (190, Bd de Charonne,
75020 Paris, Tel. : +33 (0)1 43 67 66 00) en lui demandant
d'essayer d'avoir des réponses et des
précisions sur ces questions. Vous pourriez donc
peut-être essayer de contacter Monsieur Serge Lecoz.
(1097)
|
Q-R 3
Q Quelles sont les
moyennes des chiffres des charges virales catégorie
haute, médium et basse ?
Je m'explique : j'ai un
ami qui est parti de 800 000 copies à 810. Il me
semble qu'il y a 3 zéros de trop si je m'en
réfère aux chiffres donnés dans les
comptes-rendus d'expérimentation. Mais ils pourraient
être exprimés en milliers de copie. Ce dont je
suis sûr c'est qu'il a bien lu. Il m'a confirmé ces
chiffres papiers en main.
|
R La charge virale est le plus
souvent exprimée en copies/ml. Certains laboratoires
rendent parfois ces résultats en les exprimant en
copies/100 ml, ce qui est de moins en moins utilisé
et qui peut prêter à confusion.
La mesure de la charge
virale est un examen intéressant mais il importe,
encore plus que pour d'autres marqueurs biologiques (comme
les lymphocytes CD4), d'en tirer des conclusions en se
basant sur l'analyse de la variation entre deux
résultats de charge virale faites à
distance.
Enfin, il faut savoir
qu'en raison de la forme de la courbe obtenue par les
laboratoires d'analyses pour estimer la charge virale, c'est
la variation en log qui est significative.
Donc, on doit
considérer comme significatif une variation de 0,5
log, et ce quelque soit la variation en copies/ml.
Aussi, il est difficile de
dire avec précision si une charge virale est haute,
moyenne ou basse car ce qui compte c'est la variation. Dans
certains cas, on peut cependant le dire : basse pour des
chiffres inférieurs à 5 000,
élevée pour des chiffres de plus de 100
000.
C'est la raison pour
laquelle, récemment, des spécialistes
internationaux se sont heurtés à la
difficulté d'établir le niveau de charge
virale à partir duquel il faudrait débuter une
trithérapie : supérieure à 30 000 pour
certains, supérieure à 50 000 copies/ml pour
d'autres qui seraient les plus nombreux. Certains
spécialistes les recommandent même dès
10 000 copies/ml -voire dès 5 000 copies/ml.
À tout ceci, il faut
ajouter que la sensibilité des techniques actuelles
de dosage de la charge virale est encore insuffisante
puisque la plupart des techniques ne peuvent
différencier les valeurs entre 0 et 400 copies/ml
(toutes ces valeurs sont donc assimilées à
zéro sans pouvoir dire si elle correspondent ou non
à une véritable charge virale nulle).
Actuellement, une nouvelle
technique serait au point pour permettre de pallier ce
problème de seuil de dosage (laboratoire Roche), mais
elle n'est toujours pas accessible à la prescription.
(1197)
|
Q-R 4
Q Voici une
réponse qui éclaire un peu la question de la
charge virale mais ça reste encore obscur car on ne
dit pas comment calculer les logs...
Vous noterez
l'indécision de 0 à 400 qui fait qu'en fait
les charges indétectables sont TRÈS sujettes à
caution et qu'entre 400 et 800 il n'y a que peu de
différence par rapport à ce seuil
indécis.
|
R
Pour ce qui
concerne les correspondances entre les charges virales
exprimées en copies/ml et celles exprimées en
logarithmes (les logs correspondent au nombre de
zéros qui suivent le premier chiffre de la charge
virale exprimée en copie/ml), voici donc des
précisions :
500 = 2,7
1 000 =
3,0
3 000 =
3,5
10 000 =
4,0
30 000 =
4,5
100 000 =
5,0
300 000 =
5,5
1 000 000 =
6,0
3 000 000 =
6,5
5 000 000 =
6,7
Si l'on s'en tient aux
mesures exprimées en copies/ml, ainsi que je vous
l'ai indiqué dans mon précédent
courriel : au dessus de 100 000, il s'agit de valeurs hautes
; en dessous de 5 000 (et même de 10 000), il s'agit
de valeurs basses. Entre 10 000 et 100 000, il est donc
difficile d'apprécier le niveau de la charge virale.
Ce qui importe, c'est de tenir compte des variations et de
considérer que la charge virale a été
réellement modifiée si elle a
été multipliée ou divisée par
plus d'un facteur trois. Mais comme je vous l'indiquais
aussi dans mon précédent courriel, c'est la
variation en log qui est la plus importante (variation qui
est significative à condition d'être
supérieure à 0,5 log).
Pour ce qui concerne les
valeurs entre 0 et 400 (pour certains tests la valeur seuil
n'est pas de 400, mais de 200), effectivement on dit que la
charge virale est indétectable ; ce qui signifie que
la sensibilité des techniques de dosage actuellement
disponible ne permet pas de détection en dessous du
seuil de 400. Donc, pour une valeur inférieure
à 400, on ne peut savoir si elle correspond à
un zéro ou à une présence de virus dans
le sang circulant qui serait une valeur basse.
Entre les valeurs que vous
prenez comme exemple (400/800) : il n'y a effectivement pas
de différence significative ; mais on peut dire
qu'à 800 il y a certainement du virus présent
dans le sang circulant.
Il serait donc très
important que l'on puisse enfin disposer de cette nouvelle
technique (Ultra Direct, mise au point par le laboratoire
Roche, et qui a un seuil de détection de 20
copies/ml) pour permettre de mieux pallier ce
problème de seuil de dosage. Certaines associations
de lutte contre le Sida essayent actuellement de faire
pression sur le laboratoire Roche et sur les
décideurs du ministère de la Santé. Ce
retard nous amène à nous demander si cette
technique est vraiment au point ou si des problèmes
de gros sous rendent frileuses les autorités
sanitaires. (1197)
|
Q-R 5
Q Que pensez-vous de
mes analyses ? Mon médecin envisage de me donner une
trithérapie comportant du D4T et du ddI si mes
analyses se détériorent. Que conseillez-vous
comme traitements complémentaires (vitamines,
oligo-éléments) ? Intérêt des
activités physiques, de la gestion du stress
?
|
R
Concernant vos
examens : depuis 1994, vos lymphocytes T4 ont certes
diminué mais ils sont encore à des valeurs
satisfaisantes, notamment en valeur relatives (29% en avril
98) et qui sont stables (31% en septembre 97). Pour ce qui
concerne la valeur absolue (269/mm3), on s'attendrait à une
valeur plus élevée compte tenu du niveau de la
valeur relative (en général, des valeurs de
l'ordre de 200/mm3 correspondent à des valeurs
relatives de l'ordre de 15%).
Ce qu'il faut savoir, c'est qu'il n'est pas rare d'observer
des discordances entre les résultats de plusieurs
marqueurs biologiques (il n'y a pas de marqueurs fiables
à 100% et toute modification péjorative
importante devrait être recontrôlée dans
les 21 jours suivants) ; d'où la
nécessité de confronter toujours un
résultat à ceux d'autres marqueurs
biologiques. Il faut savoir aussi que la mesure des
lymphocytes T4 en valeur relative est en
général un meilleur témoin de
l'évolution à l'infection à VIH que sa
mesure en valeur absolue. Ce sont les raison pour lesquelles
certains médecins conseillent de toujours confronter
les mesures des T4 (en valeurs absolue et relative) avec
celles des lymphocytes totaux (en valeur absolue) et celles
des triglycérides (les lymphocytes totaux
évoluant dans le même sens que celui des T4 ;
les triglycérides dans le sens inverse). Et, bien
entendu, en confrontant ces résultats à ceux
de la mesure de la charge virale. L'idéal est d'avoir
accès à des mesures de la charge virale ayant
un seuil de détection le plus bas possible. Pendant
longtemps, on a utilisé des tests ayant un seuil de
détection de 400 copies/ml ; des tests ayant une
limite de 20 copies/ml sont à l'étude. Depuis
peu, un test de détection à 80 copies/ml est
disponible ; il est notamment effectué par l'institut
Alfred Fournier ; pour plus d'informations, et pour le
traitement des dossiers en province, vous pouvez contacter
le Dr LY à l'institut Fournier (25, bd saint Jacques,
75680 Paris cedex 14, tél. : +33 (0)1 40 78 26
00).
Concernant, votre charge
virale (la dernière étant à 4 000/ml et
les précédentes à 1 600 puis à
13 000) : il s'agit d'un résultat tout à fait
satisfaisant. Devant un tel résultat, il n'est pas
nécessaire d'envisager dans l'immédiat de
trithérapie ni d'autres traitements
antirétroviraux. Par contre il est nécessaire
de faire des bilans biologiques au moins tous les trois mois
avec dosage aussi, à chaque fois, de la charge virale
(pour des raisons d'économie, certains services
hospitaliers limitent le nombre de prescription de cet
examen -ce qui est fort regrettable ; c'est la raison pour
laquelle nous nous permettons d'insister sur ce point).
Les trithérapies doivent être utilisées
systématiquement en cas de charge virale
supérieure à 100.000/ml ; elles doivent
être aussi utilisés entre 50.000 et 100.00.
Entre 35.000 et 50.000, de nombreux médecins ont
tendance à les utiliser aussi (des cas sont limites
quand les T4 sont très élevés, par
exemple au dessus de 700/mm3 et en l'absence d'infections
opportunistes antérieures).
En dessous de 10.000 - 15.000 copies/ml, il ne semble pas
que cela soit nécessaire.
En ce qui concerne l'intervalle 15.000-35.000, les avis
divergent, mais le plus souvent, la décision est
l'abstention ; le traitement peut cependant être
envisagé si les T4 sont très diminués
et surtout si des infections opportunistes majeures sont
survenues antérieurement.
Quand l'abstention est retenue, il conviendrait, pour les
valeurs supérieures à 15.000/ml d'effectuer
encore plus souvent des mesures de la charge virale (tous
les deux mois ?).
Dernier point concernant
la charge virale : l'appréciation d'une variation se fait au mieux en étudiant les
variations en log ; si cette variation est inférieure
à 1 log, la variation (si elle existe) en copie/ml
n'a pas de signification.
Concernant les
trithérapie utilisant du D4T et du ddI, il s'agit
d'associations intéressantes.
Cependant, celles associant D4T et 3TC sont tout aussi -voire plus- efficaces et très bien
tolérées (quand ils surviennent, les effets
secondaires du ddI sont en effet préoccupants ;
notamment atteintes pancréatiques et plus souvent
paresthésies des membres qui, même quand elles
sont peu importantes, deviennent gênantes pour la vie
quotidienne ; ceci doit être pris en
considération pour des traitements qui seront pris
pendant plusieurs années).
Nous pensons que la trithérapie à utiliser en
première intention est celle associant D4T, 3TC et
indinavir (Crixivan®) et c'est une de celle pour
laquelle nous avons le plus de recul.
Pour en terminer sur
l'appréciation de vos analyses, je dirais que votre
état immunitaire est encore satisfaisant. Cela peut
être dû à vos propres défenses
et/ou à des traitements complémentaires
utilisés (à ce propos, nous avons
constaté que certains traitements, comme la
glucuronamide, agissent parfois sur les T4, et surtout sur
la valeur relativ, et moins sur la valeur absolue ; par
contre, nous avons observé que des gains de T4
obtenus avec ce traitement disparaissaient à
l'arrêt, même temporaire, de ce traitement avec
souvent ensuite une diminution surajoutée des T4,
notamment sur la valeur absolue, traduisant peut-être
la reprise de l'évolution naturelle de l'infection
à VIH qui aurait été temporairement
limitée par ce traitement).
À ce propos, de plus en
plus de médecins conseillent d'associer aussi la
vitamine C (750 mg/jour ; se rappeler que c'est le kiwi qui
en contient le plus), la vitamine E (Toco 500 : 2 à 3
comprimés par jour) et le sélénium
(granions de sélénium : 2 le matin) ; les deux
derniers sont pris en charge par la Sécurité
Sociale.
De plus, une recherche bibliographique effectuées
récemment montre que certaines de ces substances ont,
en plus de leurs actions anti-oxydantes et sur le VIH, des
effets anti-mutagènes ; ce qui est intéressant
car les antirétroviraux, utilisés dans le
cadre des trithérapies, ont parfois quelques effets
mutagènes (effets qui sont parfois très
importants comme dans le cas de l'AZT et qui sont
négligés encore trop souvent par les
médecins).
Concernant
l'hygiène alimentaire et les activités de
loisirs (sports et autres) ainsi que l'établissement
d'un équilibre de la vie affective, ce sont
certainement des éléments qui agissent sur
l'état du système immunitaire.
Concernant la gestion adaptée du stress, les
études sont encore insuffisantes pour pouvoir donner
avec précisions des conseils mais il existe de plus
en plus de résultats théoriques.
Sur notre serveur internet (<http://www.positifs.org/>), nous avons
développé ce sujet dans un article
("Stress
et Sida") ainsi
que dans le résumé d'une partie des
abstracts de la XIème
Conférence Internationale sur le Sida de Vancouver et
nous avons hébergé sur notre serveur une
association ("Agir pour
sa Santé")
qui a publié notamment un article sur les rapports
entre le stress et les Natural Killers (les NK interviennent
dans divers processus de l'immunité et notamment au
cours des cancers). Nous vous ferons parvenir par un
courrier séparé des copies des documents
cités.
Concernant cette gestion du stress, il importe de savoir que
de plus en plus d'organismes divers proposent
différentes techniques. Cependant, certaines
pratiques relèvent du charlatanisme et/ou d'une
incompétence au plan médical (notamment du
Sida) des personnes les proposant.
Pour d'autres informations sur les traitements
complémentaires, nous vous conseillons de vous
reporter à notre journal Sida Tout Va Bien et surtout sur notre serveur
Internet (près de 800 pages d'informations concernant
de nombreux aspects du Sida et d'autres maladies).
(0498)
|
Q-R 6
Q Mon meilleur ami a
une liaison avec une femme séropositive, mais
celle-ci tente de le dissuader de se
protéger.
Voici sous forme de
questions les deux arguments qu'elle avance :
1. La charge virale
d'un séropositif peut-elle passer en 2 mois et demi
sous l'effet d'une trithérapie à base de
Crixivan et de Combivir de 137 500 copies/ml à moins
de 200 ?
2. Une personne
séropositive est-elle toujours contaminante avec une
charge virale inférieure à 200 ?
|
R
Il est tout
à fait possible qu'une charge virale passe de 137 500
à moins de 200 copies/ml deux mois et demi
après le début d'une trithérapie.
Concernant le risque de contamination, il est moindre
à 200 qu'avec une valeur élevée ; mais
il existe encore. (0998)
|
Q-R 7
Q Je souhaiterais
savoir à partir de quel niveau de charge virale une
personne séropositive devient contaminante ? J'ai
entendu dire que cette limite se situait à 10 000
copies/ml, est-ce exact ?
|
R
Toute personne
séropositive au VIH peut être contaminante. Ce
risque est moindre pour des valeurs basses de charge virale,
mais, il existe toujours.
Il est donc faux de dire que ce risque n'existe pas en
dessous de 10 000 copies/ml.
Dans l'information qu'on vous a transmise, il y a
peut-être eu une confusion : en effet, certains
médecins citent souvent ce chiffre de 10 000
copies/ml comme limite pour débuter une
trithérapie ; mais certainement pas pour
définir une absence de contagiosité.
(0998)
|
Q-R 8
Q Mon amie est
séropositive, mais sa charge virale est
indétectable. Je me suis toujours
protégé lorsque nous faisions l'amour. Je
voudrais savoir (dans ce contexte bien précis)
où résident les risques de contamination les
plus forts ; savoir si je dois m'inquiéter lorsque
mon sexe ou plutôt mon gland touche son vagin et ses
sécrétions, étant donné que ses
sécrétions se trouvent toujours en dehors du
vagin.
D'autre part, avant
qu'elle ne m'apprenne qu'elle était
séropositive, j'ai eu plusieurs contacts avec ses
sécrétions lors de cunnilingus. Cependant, je
n'avais pas de lésions dans la bouche. Y a-t-il eu
des risques ?
Je voudrais que vous me
confirmiez qu'il est impossible d'être
contaminé dans mon cas étant donné sa
charge virale indétectable et la protection
utilisée à chaque rapport.
|
R
En cas de rapport
sexuel avec une personne séropositive ayant une
charge virale indétectable, il convient d'utiliser
encore le préservatif au même titre que dans le
cas des personnes ayant une charge virale
détectable.
Si le gland d'un homme ne portant pas de préservatif
est mis en contact avec le vagin ou les
sécrétions cervico-vaginales d'une femme
séropositive, il y a un risque de contamination.
En cas de cunnilingus avec une femme séropositive, le
risque de transmission du VIH est quasiment nul si l'homme
ne présente pas de lésion sanguine, même
microscopique, au niveau de la bouche.
Je vous confirme qu'il est possible qu'un homme soit
contaminé par le VIH s'il a un rapport sexuel avec
une femme, et même si sa charge virale est
indétectable. (0399)
|
Q-R 9
Q Je vous remercie de
tout cœur de votre réponse. Suivant vos conseils, je
suis allé faire des tests dont je connaîtrais
le résultat dans deux jours : Elisa, Western-Blot et
mesure de la charge virale. Ces tests se feront donc au
21ème jour après avoir été mis
en situation de risque d'avoir été
contaminé. Au cas où tous ces tests seraient
négatifs, quelle serait la probabilité que je
sois malgré tout contaminé ? Le médecin
que j'ai vu m'a dit que cela n'était pas possible
à chiffrer ... J'aimerais connaître votre
avis.
Un grand merci d'avance
et bravo pour votre action.
P.S. Si vous publiez
mon courrier, merci de bien vouloir respecter
l'anonymat.
|
R
Si la mesure de
la charge virale (effectuée au mieux avec un test
ayant la meilleure sensibilité, à savoir un
seuil de détection le plus bas ; donc au moins de 80
copies/ml) est indétectable après le
12ème jour à compter du jour où il y
aurait eu un risque de contamination pour le VIH, la
probabilité d'une erreur est, a priori, nulle.
Par contre, il peut exister de rares cas de fausse
positivité (c'est dans ce cas que l'on pourrait dire
que l'on peut pas donner d'estimation précise). Dans
ce cas, et surtout si le risque de contamination
était a priori minime, on pourrait conseiller de
répéter cet examen afin d'éviter
d'avoir à attendre 3 mois les résultats du
test du Sida (sérologie). Un problème risque
de se poser, à savoir le coût total de ces
examens. Ce qui explique que la mesure de la charge virale,
en cas de risque potentiel de contamination par le VIH, soit
encore un examen très peu pratiqué dans ce cas
(ce qui nous semble regrettable). Cela explique aussi
pourquoi certains pensent que, dans ce cas, cet examen
devrait être complètement à la charge du
demandeur (en sachant que si cet examen se
généralisait dans ce genre de situation, son
coût pourrait être revu fortement à la
baisse). Vaste débat ...
Concernant les
échanges de courriers reçus par e-mail, nous
en sélectionnons certains afin d'alimenter la
rubrique des FAQ de notre serveur Internet, afin de
transmettre nos informations au plus grand nombre de
personnes qui le souhaitent.
Informer permet aussi de participer efficacement à la
prévention dans différents domaines. Nous
pensons que cela doit être une de nos missions. Cette
façon de faire permet, de plus, de faire participer
à cette mission, indirectement, les internautes qui
nous interrogent !
Pour ce faire, en pratique, nous préservons
évidemment l'anonymat ; et si cela est
nécessaire, nous modifions ou supprimons certains
passages. (0399)
|
Q-R 10
Q Suite à une initiative d'AIDS 83, je
prépare une BD sur le SIDA. Je voudrais savoir :
- ce qu'est une quadrithérapie (exemples et
rôle de chaque composant)
- comment se déroule une attaque du virus
(détails) depuis de son entrée dans le
corps.
- qu'est-ce qu'une charge virale ?
|
R
Une
quadrithérapie est une association de quatre
médicaments anti-rétroviraux (tout comme une
trithérapie qui, elle, associe trois
médicaments).
Les médicaments associés agissent au niveau
d'enzymes (reverse transcriptase, protéase) du virus
qui interviennent au cours de l'infection des cellules
cibles du VIH : analogues nucléosidiques inhibiteurs
de la reverse transcriptase (AZT, ddI, ddC, 3TC, D4T,
abacavir), inhibiteurs non-nucléosidiques de la
reverse transcriptase (névirapine, efavirenz,
delaverdine), inhibiteurs de protéase (indinavir,
saquinavir, ritonavir, nelfinavir, amprénavir).
D'autres médicaments sont à l'étude qui
agissent au niveau d'autres enzymes du virus (par exemple
inhibiteurs de l'intégrase).
Dans le cadre des
trithérapies ou des quadrithérapies :
1/ deux
analogues nucléosidiques inhibiteurs de la reverse
transcriptase sont souvent associés : D4T/3TC,
D4T/ddI, AZT/3TC, AZT/ddI.
2/ en
général, on associe un inhibiteur de
protéase à deux analogues
nucléosidiques inhibiteurs de la reverse
transcriptase. Parfois, on associe une combinaison de deux
inhibiteurs de protéase (ritonavir/saquinavir,
nelfinavir/saquinavir, ritonavir/indinavir) à deux
analogues nucléosidiques inhibiteurs de la reverse
transcriptase.
3/ d'autres combinaisons
associent : un ou deux inhibiteurs de protéase, un ou
deux analogues nucléosidiques inhibiteurs de la
reverse transcriptase et un inhibiteur
non-nucléosidiques de la reverse
transcriptase.
Le virus VIH, une fois
introduit dans le corps humain, va infecter certaines
cellules pour lesquelles il a une attirance
particulière (on parle de tropisme cellulaires).
La principale cible du VIH est le lymphocyte T4.
L'infection de cette
cellules s'effectue et se traduit successivement par
:
1/ la
pénétration du VIH au sein du cytoplasme du
lymphocyte T4 : pour se faire, le VIH (par
l'intermédiaire des glycoprotéines de son
enveloppe) s'accroche au récepteur CD4 se trouvant au
niveau de l'enveloppe du lymphocyte.
2/ la transcription de
l'ARN en ADN viral en utilisant l'enzyme reverse
transcriptase.
3/ l'ADN viral est ensuite
intégré dans l'ADN du noyau du lymphocyte (son
code génétique).
4/ la cellule
infectée peut alors produire de nouveaux virus en
utilisant l'enzyme protéase.
5/ ces nouveaux virus
sortent ensuite du lymphocyte pour aller infecter d'autres
cellules.
Parmi les autres cibles du
VIH, l'infection des cellules s'effectue parfois
différemment. C'est le cas notamment des neurones.
Ces cellules n'ayant pas de récepteur CD4 au niveau
de leur enveloppe, le VIH, pour pénétrer dans
la cellule, s'accroche au niveau d'autres récepteurs
que le CD4 (plusieurs récepteurs interviendraient,
mais on n'a pas pu encore déterminer celui qui serait
essentiel).
Concernant la charge
virale : il s'agit de la mesure dans le sang de la
quantité de particules virales exprimée en
nombre de copies de virus par ml. C'est un examen essentiel
pour apprécier l'efficacité des traitements ;
le but étant que la charge virale soit
indétectable. Ce qui signifie que la quantité
de virus dans l'organisme a été
extrêmement réduite, sans pour autant que le
virus ait complètement disparu. En effet, d'une part
cette mesure est limitée par un seuil de
sensibilité, ce qui fait que, selon les techniques,
des valeurs inférieures à 200 ou 80 ou 20
copies/ml ne peuvent pas être détectées,
et, d'autre part, cet examen ne permet pas
d'apprécier la quantité de virus au niveau des
tissus (quantité non circulante).
Pour plus de
précisions sur ces sujets, nous vous conseillons de
consulter le serveur Internet <http://www.positifs.org/>, notamment à la
rubrique Aspects
médicaux du Sida. (1199)
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