" Actuellement,
l'AZT est donc le seul traitement recommandé
officiellement en France (pour la femme enceinte). Des
essais sont en cours avec AZT + 3TC, et d'autres ont
été évoqués avec AZT +
névirapine.
Les inhibiteurs de
protéase, en raison de leurs effets hépatiques
sur le fœtus, ne font, a priori, pas l'objet de protocole
chez la femme enceinte. Nous avons lu que le D4T aurait une
bonne diffusion placentaire, mais actuellement, il n'y a
aucun protocole en France utilisant cette molécule
dans le cadre de cette prévention (information
communiquée par téléphone par le
laboratoire Bristol-Myers Squibb).
Nous souhaiterions savoir
si vous avez d'autres informations concernant les protocoles
autres que celui de l'AZT en monothérapie, concernant
la prévention de la transmission du HIV de la
mère au fœtus, ainsi que les résultats
préliminaires de ces protocoles. Nous souhaiterions
aussi savoir si, à la suite de la publication de
Greenberg B-L- et coll. (Abstract Tu-C. 2592, Congrès
de Vancouver, 1996), des protocoles ont été
envisagés avec un apport anténatal en
certaines vitamines A.
Nous avons, à ce
sujet, une autre série de questions à vous
poser.
Le NIH aux États Unis,
vient de faire onze recommandations concernant le traitement
du HIV. La huitième mentionne que "les femmes doivent
recevoir une thérapie anti-HIV optimale qu'elles
soient enceintes ou non".
Actuellement, la
thérapie anti-HIV optimale en matière de
traitements officiels est représentée par les
trithérapies utilisant un inhibiteur de
protéase. Donc, soit la recommandation du NIH
considère que les inhibiteurs de protéase ont
une toxicité hépatique "tolérable" pour
le fœtus en regard du risque possible de transmission du
HIV au cours du 1er trimestre de la grossesse (dans 35% des
cas de transmission), soit, ce qui est peu probable (en
raison du risque d'accroissement de la multiplication virale
chez la mère et d'induction de résistances),
que, dans ce cas, l'inhibiteur de protéase soit
arrêté temporairement pendant quelques mois.
Avez-vous des précisions à ce sujet et qu'en
pensez-vous ?
Un autre problème,
sur lequel nous souhaiterions aussi avoir votre avis, est
soulevé par cette recommandation du NIH.
L'utilisation d'analogues nucléosidiques inhibiteurs
de la reverse transcriptase tout au long de la grossesse
pose le problème du risque mutagène de ces
molécules qui pourrait survenir, a priori, surtout en
début de grossesse.
Comme vous le savez, le
test d'Ames utilisé pour la réalisation des
dossiers d'AMM, peut être négatif alors que sur
d'autres tests, notamment le SOS-Chromotest (qui est plus
sensible que le test d'Ames), il peut être positif
pour certaines molécules (c'est le cas notamment de
l'AZT).
Le SOS Chromotest a
été expérimenté depuis 1988
(Hoffnung et Quillardet, Institut Pasteur). Une publication
avait montré que, avec ce test, l'AZT est fortement
positif (même avec de faibles doses inférieures
à 100 nanogrammes par ml) suivi de près par le
ddI ; le D4T et surtout le ddc étant les moins
positifs ; le 3TC n'avait pas été testé
(Mamber S.W. et coll., Antimicrob. Agents and Chemotherapy,
34, 1237-1243, 1990).
Une interrogation des
banques de données sur la période 1990-1997
sur les molécules anti-HIV testées par le
SOS-Chromotest n'a permis de localiser qu'une seule
publication (sur hydroxyurée) ! Cela est d'autant
plus surprenant que ce test est peu onéreux (moins de
3 000FF) et de réalisation simple et rapide.
Certains seront
tentés de dire qu'il est difficile d'extrapoler les
résultats de ces tests de l'in vitro à l'in
vivo. Mais en l'absence de possibilité de
réaliser un test de mutagénicité chez
l'être humain pour des raisons d'éthique, ces
tests (et pas seulement celui d'Ames) conservent leur
utilité.
Dans le cas où
toutes les molécules anti-HIV seraient positives sur
le SOS-Chromotest, cela permettrait de retenir
éventuellement, chez la femme enceinte, les
molécules les moins positives parmi les plus
efficaces.
L'accroissement du nombre
de courriers électroniques que l'on nous a
adressés sur le traitement préventif de la
transmission du HIV de la mère à l'enfant
correspond probablement à un accroissement du nombre
de personnes séropositives souhaitant avoir un enfant
; ce qui s'expliquerait par les résultats
actuellement très encourageant obtenus avec certaines
trithérapies.
C'est la raison pour
laquelle nous souhaiterions avoir une réponse
détaillée à nos deux séries de
questions.
Concernant la question de
la mutagénicité des analogues des
nucléosides, il s'agit d'un sujet qui nous avait
déjà préoccupé. Elle avait
déjà été évoquée
à la suite de la publication des résultats du
protocole ACTG 076 dans l'article "AZT et
procréation". Il semblerait que, l'AZT étant
prescrit à la femme en fin de grossesse, ce risque
soit en fait limité.
À l'époque, le
Conseil National du Sida a cependant recommandé qu'un
suivi des enfants nés de mère
séropositive ayant reçu de l'AZT pendant leur
grossesse soit assuré, si possible au delà de
l'adolescence.
Si des recommandations de
traitements par trithérapie étaient
conseillées pendant toute la durée de la
grossesse, et en tenant compte du fait que le nombre de
femmes séropositives souhaitant avoir un enfant
continue de s'accroître, il serait impératif de
s'assurer que les molécules utilisées ont un
risque mutagène nul ou le plus limité."
