RÉSUMÉ :
Ce
texte aborde deux sujets qui sont probablement liés :
- Tout d'abord, la recrudescence de la
syphilis ces derniers mois en France, et plus
particulièrement sur Paris.
Cette épidémie est maintenant confirmée
depuis la publication récente d'une étude
épidémiologique dans le BEH (Bulletin
Épidémiologique Hebdomadaire du
28/08/2001).
Or, la plupart des médecins ne sont pas au courant de
cette épidémie. Et elle expose
peut-être aussi certains membres des personnels
médicaux.
En effet, dans la description classique de la syphilis, il
est admis que la contamination peut se faire, dans moins de
10% des cas, par la salive et par le sang, et donc concerner
directement : personnels infirmiers (notamment sage-femmes),
dentistes, personnels de laboratoire d'analyse,
médecins et chirurgiens (la contamination est en
général directe car le tréponème
est rapidement tué par la chaleur, la dessiccation,
le savon).
-
L'autre sujet abordé, encore plus préoccupant
en terme de Santé publique, serait une possible
flambée des cas de Sida, principalement sur Paris,
que je viens d'avancer sur la base suivante : j'ai
dépistés très récemment, sur une
période de 10 jours, dans le cadre de ma pratique de
médecin généraliste, 6 nouveaux cas
d'infection à VIH.
Ce qui est très inhabituel puisque je n'en ai jamais
dépisté antérieurement plus d'un cas
par semaine et, ce, bien que je sois
spécialisé dans cette infection à
VIH.
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PRÉSENTATION :
Médecin généraliste
m'occupant aussi régulièrement, depuis une
dizaine d'années, de l'infection à VIH (en
tant que médecin et conseiller médical de
l'association POSITIFS), je viens d'être
confronté à une situation inquiétante.
En
l'espace d'une semaine, j'ai reçu quatre
résultats d'examens biologiques comportant un
résultat positif au test du Sida (sérologie au
VIH selon la technique elisa).
La semaine suivante, j'en ai reçu à nouveau un
autre.
Et l'un de mes patients, âgé d'une cinquantaine
d'années, s'est présenté en catastrophe
à ma consultation car il venait d'apprendre que la
personne avec qui il avait eu un rapport sexuel
non-protégé dix jours* auparavant,
était infectée par le VIH.
Ces événements venant de se produire, je n'ai
pas encore revu toutes ces personnes en consultation (2 sur
6).
5 tests
positifs et 1 probablement positif en moins de 10 jours,
cela me semble excessif.
Dans ma
pratique de médecin, bien que
spécialisé dans le VIH, il ne m'est jamais
arrivé de recevoir plus d'un examen par semaine
comportant un résultat positif au test du Sida !
De plus,
il convient de souligner que j'exerce la médecine
dans un centre médical polyvalent comprenant aussi un
service dentaire où plus de 2 000 consultations sont
enregistrées chaque jour.
Ce qui augmente la probabilité que les
événements mentionnés ne soient pas dus
au hasard.
Le nombre de tests positifs observés, en rapport avec
une éventuelle situation émergeante, peuvent
s'expliquer en raison de la forte fréquentation de ce
centre médical.
Centre médical qui, de plus, est localisé
à Paris, donc dans une région où les
phénomènes épidémiologiques
émergeants peuvent se traduire plus
intensément en nombre de cas. De même, cela
vient d'être observé pour la syphilis dont la
recrudescence a pu ainsi être repérée
rapidement (cf. infra).
D'où mon inquiétude.
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DESCRIPTION :
Pour
l'heure, voici quelques précisions (deux des six
personnes étaient des patients réguliers de ma
consultation) :
- Deux de ces personnes venaient de subir
une intervention chirurgicale (sans transfusion sanguine a
priori) et m'étaient adressées par leur
chirurgien, consultant dans le centre où je
travaille.
La première a subi récemment une intervention
sur la paroi abdominale ; c'est à cette occasion que
la sérologie VIH positive a été mise en
évidence (en septembre 2001, elle avait subi aussi
une extraction de dents de sagesse et la sérologie
VIH, faite à cette occasion, était
négative). La positivité a été
confirmée par Western Blot le 02/03/2002.
L'autre personne avait subi une intervention urologique le
5/10/2001 (néphrectomie gauche élargie par cœlioscopie avec curage ganglionnaire suite à la
découverte, à l'occasion du bilan d'une HTA,
d'une masse tumorale du rein, totalement asymptomatique [il
s'agissait d'un carcinome rénal à cellules claires]). Une laparotomie a dû être
effectuée en urgence le jour même pour une
hémorragie. Un drain a été mis en place
par voie percutanée le 15/02/2002 dans la loge de
néphrectomie gauche.
La sérologie VIH (en elisa), réalisée
à l'occasion de cette intervention, s'est
révélée positive.
Depuis, ce patient a présenté une dissociation
de ses résultats (avec un test Western-Blot
négatif le 24/01/2002 qui sera contrôlé
dans 3 à 6 semaines).
- Trois
autres de ces personnes avaient demandé de faire la
sérologie VIH à l'occasion des examens
biologiques réalisés pour établir un
certificat prénuptial (tests de la syphilis, et, pour
les femmes, sérologies de la toxoplasmose et de la
rubéole) ; deux de ces personnes me consultaient pour
la première fois (fin février-début
mars 2002).
À noter
que l'une de ces trois personnes présente, de plus,
une forte positivité de la sérologie de la
toxoplasmose ; ce qui pourrait être en rapport avec
une infection neurologique en cours.
Rappelons que la toxoplasmose, en cas d'infection à
VIH, correspond à un événement
pathologique traduisant une évolution
péjorative de l'infection à VIH ; mais, en
général, elle survient plusieurs mois
après la découverte d'une
séropositivité au VIH. Donc, si cette personne
est en train de développer effectivement une
toxoplasmose cérébrale, il s'agirait
peut-être d'une souche de VIH particulièrement
virulente (l'autre hypothèse serait que cette
personne est, en fait, infectée par le VIH depuis
plusieurs années, sans le savoir).
Une autre
de ces trois personnes est un ancien toxicomane dont la
sérologie de l'hépatite C s'est
révélée négative ; ce qui permet
d'avancer qu'il aurait plutôt contracté
l'infection à VIH lors de rapports sexuels que lors
d'injections réalisées dans le cadre de son
ancienne toxicomanie. À noter que sa future épouse,
rencontrée récemment, est une personne
d'origine africaine et qui ne vit en France que depuis
quelques mois (son statut vis-à-vis de la
sérologie est inconnu à ce jour, comme c'est
d'ailleurs aussi le cas pour les conjoint(e)s des deux
autres personnes).
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COMMENTAIRES :
Pendant
plusieurs années, le Sida a fait la une des
médias (peut-être parfois de façon
excessive).
Et maintenant, on n'en parle presque plus ! Et nos
ministres n'ont pas daigné aller à l'encontre
du goût du jour...
De nombreux observateurs, et notamment l'association
POSITIFS, ont remarqué que l'on avait magnifié
de façon dangereuse les résultats des
trithérapies antirétrovirales.
À tel point que cela s'est déjà traduit par un
relâchement des mesures individuelles de
prévention, de nombreuses personnes pensant, avec un
peu trop d'optimisme, que les trithérapies avaient
réglé le problème du Sida. Une bien
mauvaise façon de se rassurer et de se donner bonne
conscience ...
Ce qui est
faux.
Et
même pour les patients infectés par le VIH
recevant ce traitement (moins de 10% en
bénéficie sur la planète, ne l'oublions
pas !) puisqu'il y a des échecs dans 30% des cas et
des effets secondaires dans 50% des cas : parfois graves,
obligeant l'arrêt d'une trithérapie, souvent
contraignante, pouvant transformer le quotidien en un
calvaire.
Ce qui est
totalement sûr, c'est que les trithérapies qui
ont été proposées dans le cadre des
accidents d'exposition au VIH, n'ont jamais autorisé
à remettre en cause les mesures de prévention
(notamment port du préservatif quand cela est
nécessaire) !
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D'autres faits
récents semblent indiquer une mise en péril de
la prévention des MST en général ; ce
qui confirmerait que ces 6 cas s'inscrivent bien dans une
accélération de l'épidémie due
au VIH.
Il s'agit
d'une augmentation importante et récente des cas de
syphilis observés en France, ainsi que dans d'autres
pays européens. Il est d'ailleurs surprenant que la
plupart des médecins n'en soient pas au courant (la
majorité d'entre eux ne reçoivent notamment
pas le BEH de l'institut de Veille Sanitaire, cf.
infra) !
De 1985
à 1987, les cas de syphilis ont chuté, puis
sont devenus stables jusqu'en 1990. La syphilis était
devenue une maladie rare.
Fin novembre 2000, plusieurs cas de syphilis précoce,
diagnostiqués sur Paris (hôpital
Tarnier) en l'espace de six semaines, ont conduit à
réaliser une enquête
épidémiologique.
Les
résultats de cette enquête, publiés dans
le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH
N°35-36/2001, 168-169) du 28 août
2001, ont confirmé la résurgence
de la syphilis en France.
Sur
Paris, le nombre des cas
de syphilis précoce diagnostiqués dans les 5
centres de l'étude ont été : de 4 en
1998, de 9 en 1999, de 28 en 2000 et de 33 pour les cinq
premiers mois de 2001.
En
comptabilisant les autres participants à cette
étude (notamment sur Lille-Tourcoing et Nice), 78 cas
de syphilis précoce ont été
déclarés entre le 1er janvier 2000 et le 31
mai 2001 (68 sur Paris, 9 sur Lille et 1 sur Nice) : soit 32
en 2000 et 33 pour les cinq premiers mois de 2001.
21 n'avaient aucun antécédent de MST et 41
étaient infectés par le VIH (dont 7 ne
connaissaient pas auparavant leur statut vis-à-vis de
l'infection à VIH).
Les
auteurs (E. Couturier et coll.) indiquaient
déjà que cette recrudescence de la syphilis
était inquiétante car elle s'inscrit dans un
contexte de recrudescence d'une autre MST, la gonococcie,
depuis 1998, surtout chez des hommes et en Île-de-France (Meyer L. et coll., BEH, 2001 ; 14 : 61-63).
Une
étude (Stolte IG. et coll., Sex Transm Inf 2001 ; 77
: 184-186), réalisée à Amsterdam chez
des homosexuels, suggère une augmentation des
gonococcies rectales et des syphilis récentes depuis
la date de l'introduction des trithérapies (1996).
Les
résultats de l'Enquête Presse Gay
réalisée par l'Institut de Veille Sanitaire de
2000 (éditée depuis le 15 mars 2001 sur
<http://www.invs.sante.fr>), en
comparaison avec ceux de 1997, ont montré aussi une
recrudescence des MST et un relâchement de la
prévention chez les homosexuels.
De
même, dès 1999, des épidémies de
syphilis ont été décrites en Irlande
(Doherty L. et coll., Eurosurveillance Weekly 2000 ; 50, 14,
December 2000) et en Belgique (De Scrijver K. et coll.,
Eurosurveillance Weekly 2001, 19, 10 May 2001) aussi bien
chez des homosexuels que chez des
hétérosexuels.
L'optimisme excessif devant l'annonce des
effets des trithérapies pourrait expliquer un
relâchement des mesures de prévention ainsi que
le suggère l'enquête Presse Gay.
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À propos de la
syphilis, il convient de souligner deux points
évoqué par JC Desenclos de l'institut de
Veille Sanitaire dans ce même numéro du BEH (en
première page).
D'une part, qu'il persiste des incertitudes
sur les voies de transmission de la syphilis.
Des données sembleraient indiquer que les rapports
bucco-génitaux favoriseraient la survenue de la
syphilis (le risque de transmission pour la syphilis lors
d'un acte sexuel, quel que soit son type, serait en moyenne
de 30%).
D'autre
part, un autre point concernant les relations entre syphilis
et infection à VIH.
On savait que les MST favorisaient le risque de transmission
du VIH, mais il vient d'être démontré
qu'elles étaient souvent associées à
une augmentation de la charge virale en VIH-1, VIH-2, des
cytokines de type 2 et à une diminution des
lymphocytes CD4 (Anzala AO. et coll., J Inf Dis 2000 ; 182 :
459-466 et Nkengasong JN et coll., J Inf Dis 2001 ; 15 :
1287-1294).
L'augmentation de la charge virale majore le risque de
transmission du VIH ; ce qui contrebalance l'effet attendu
des antirétroviraux à ce niveau (et aggrave le
pronostic de la personne infectée par le VIH ; la
diminution des CD4 et l'augmentation des marqueurs de
l'activation immunitaire conduisant aussi à cette
aggravation).
Concernant
cette résurgence de la syphilis, elle a
été confirmée sur la couverture de La
Lettre mensuelle d'Act Up-Paris (n°76)
d'octobre 2001, dans un bref
article indiquant dans ses premières lignes :
700
cas ont été enregistrés cette
année en France (soit sur 9 mois
!).
Même
si nous n'avons pas la possibilité de comparer ce
chiffre avec celui du BEH (l'étude du BEH n'avait pas
été réalisée sur toute la
France), il semble exister, si ce chiffre de 700 est
confirmé, une progression supplémentaire du
nombre de cas mensuels, du 6ème au 9ème mois
de 2001, qui témoignerait d'une importante
épidémie.
|
PROPOSITIONS :
1/ Il
conviendrait que les autorités sanitaires conduisent
rapidement une enquête épidémiologique
pour déterminer s'il existe une flambée de
l'épidémie du Sida en France.
2/ On
pourrait recommander, sur une période de temps
à déterminer (au moins six mois) que la
sérologie VIH soit réalisée
systématiquement pour toute intervention chirurgicale
et pour tout bilan prénuptial**.
3/ Pour notre part, nous lançons un
appel sur le web qui s'adresse aux médecins, aux
biologistes des Laboratoires d'Analyses Médicales
(LAM) ainsi qu'aux patients concernés :
En
raison de l'importante fréquentation du serveur
Internet de l'association POSITIFS (<http://www.positifs.org>)***, nous
souhaiterions que nous soient notifiés anonymement
(date du test suivi des deux premières initiales du
nom puis du prénom de la personne concernée)
les résultats des nouveaux tests VIH positifs et/ou
des examens biologiques faisant état d'une syphilis
récente.
Merci
de nous préciser le motif qui a conduit à la
prescription de ces examens.
Nous envisagerons d'adresser ultérieurement un
questionnaire plus détaillé aux personnes qui
nous auront répondu et d'en faire une synthèse
en respectant l'anonymat.
Dr Gilbert Maurisson
Médecin généraliste au Centre
Médical Europe
et Secrétaire général de l'association
POSITIFS
|
Texte
revu et augmenté par Le Dr J. Avicenne, Conseiller
médical de POSITIFS
Mars
2002
Précisions en date du 21 mars :
la
Direction Générale de la
Santé vient de diffuser le n°1 d'une lettre
sous la forme d'un bulletin de quatre pages "État de
Santé", daté de Février 2002,
diffusé, a priori, depuis le 14 mars (reçu, en
tout cas, à la boîte postale de l'association
POSITIFS, au début de la semaine du 18 mars).
Ce document confirme l'épidémie de syphilis
(le nombre de cas notifiés pour l'année 2001
serait de 140 cas, chiffre inférieur à celui
de 700 cité plus haut, dans notre texte,
d'après les sources d'Act Up-Paris).
Il est à noter que, dans la description clinique de
la syphilis faite en pages 2 et 3 par le Pr J.P. Coulaud, il
n'est pas fait mention du personnel
médical parmi les personnes à
risque (cf. détail dans le
Résumé au début de notre texte). Il
conviendrait de corriger cet oubli !
Il
confirme aussi la progression inquiétante de
l'épidémie du Sida sur Paris : " Par ailleurs, une
augmentation des tests positifs au VIH a été
observée dans les Consultations de Dépistage
Anonyme et Gratuit (CDAG) de Paris.".
Aucune précision n'est donnée par le
Professeur Lucien Abenhaim, Directeur Général
de la Santé, quant à la date de la
recrudescence de l'épidémie du Sida.
Pour notre part, nous pensons que cette recrudescence est
survenue vers le 15 févier 2002 (d'après les
observations recueillies par le Dr. G.
Maurisson).
Nous
sommes très étonnés car cette lettre de
quatre pages est présentée, dans son
éditorial par Monsieur Bernard Kouchner (Ministre
délégué à la santé),
comme étant destinée aux médecins pour
mieux les informer. Or, les médecins ne l'ont
toujours pas reçu à ce jour (enquête
faite auprès de près de 200 médecins) !
Nous
sommes aussi surpris que la mention confirmant la
recrudescence inquiétante du Sida sur Paris ait
été faite sur un paragraphe de six lignes qui,
de plus, est noyé dans un article au titre bien
anodin (La syphilis en France / Ce qu'il faut savoir, ce
qu'il faut faire, Professeur Lucien Abenhaim).
Il aurait
été judicieux, au minimum, de faire ressortir
ces quelques lignes, en utilisant des caractères
gras pour attirer l'attention des lecteurs
(combien de médecins n'ont pas le temps de lire les
documents qu'on leur adresse et parcourent quelques uns de
ces documents plus qu'ils ne les lisent, pour la plupart
!).
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