Dans
la synthèse de cette Conférence, où deux membres de notre association
ont participé activement en présentant deux communications Poster, nous
nous focaliserons principalement sur les approches thérapeutiques où «
Positifs » a été pionnier, les traitements intermittents et les
traitements alternatifs/complémentaires.
Nous
rappèlerons cependant les résultats majeurs de cette Conférence qui
s’est déroulée dans un pays émergent, le Brésil. Ce pays peut
s’enorgueillir, après de dures batailles contre les multinationales
soutenues par les gouvernements des pays riches et l’OMC, d’être
parvenu à produire à très faible coût (1/10 à 1/100 du prix de
vente en occident) la plupart des anti-rétroviraux
et rendre l’accès aux soins gratuit. Ainsi sur 465 000 personnes
infectées, nécessitant un traitement anti-rétroviral, en Amérique
latine, 290 000 sont effectivement traitées, dont 170 000 au Brésil.
L’exemple brésilien vaut également pour la prévention :
utilisation du préservatif à 65% et programme d’échange de seringues
chez les toxicomanes. Cette politique de prévention aurait réduit de
moitié sur 10 ans le nombre de nouvelles contaminations.
Préventions
Deux
approches complémentaires de la prévention ont été présentées, le préservatif
restant la prévention majeure incontournable, à savoir une prévention
chirurgicale avec la circoncision, et une prévention par microbicides au
niveau de la muqueuse vaginale ou rectale
Circoncision
Confirmation des résultats d’une étude rétrospective indienne
de 2004 qui était restée sans écho mais que le serveur de Positifs
avait relayée dès mai 2004, étude qui indiquait une réduction du
risque d’un facteur 7 par la pratique de la circoncision ! Un essai
interventionnel, ANRS 1265, mené, avec une méthodologie rigoureuse, sur
plus de 3 100 jeunes sud-africains randomisés pour la circoncision, montre
une réduction du risque de transmission hétérosexuelle de 65%. Même
si, bien moins spectaculaire que les résultats de l’étude indienne,
cette étude constitue une avancée majeure dans la prévention, qu’il
s’agit de mettre en œuvre à grande échelle. Cette information a cette
fois été largement diffusée par les média internationaux.
Microbicides
Différents
microbicides ont été expérimentés sur un modèle animal, le chat, où
la transmission trans-muqueuse vaginale et rectale du FIV (virus félin de
l’immunodéficience) a été suivie en présence et en l’absence de
microbicides. Selon les microbicides on observe une protection variant entre 33 et 80%. Il s’agit d’un résultat très
important à valider sur l’homme.
Traitements
intermittents
Alors
que, d’après une étude australienne, près de la moitié des séropositifs
feraient un arrêt thérapeutique
d’une durée moyenne de trois mois et qu’une vingtaine de posters sont
consacrés à ces interruptions, structurées ou non, on ne peut qu’être
surpris du fait qu’aucune place ne leur soit réservée dans les présentations
orales.
Une étude
australienne portant sur 1 059 participants, représentatifs des personnes
HIV+ traitées, cerne bien l’importance, les causes et les conséquences
d’un arrêt thérapeutique : 47%
des patients ont fait un arrêt thérapeutique d’une durée moyenne de
87 jours. Seuls 20% font cet arrêt dans le cadre d’un arrêt thérapeutique
structuré, tandis que 59% le décrivent comme une pause thérapeutique.
Les raisons invoquées sont le style de vie (49%), des raisons cliniques
(58%) ; 33% disent que leur santé reste stable, 20% qu’elle s’améliore,
29% que leur bien-être est stable et 32% qu’il s’améliore.
L’impact
de la pause sur les marqueurs cliniques est bien moins positif : 65%
ont une charge virale qui augmente et 56% ont des CD4 qui diminuent. Quant à l’information du médecin,
seuls 67% l’informent avant la pause, 71% pendant, ou après (90%).
Ces résultats
en demi teinte confirment l’intérêt de la stratégie d’interruption
structurées, monitorées par les CD4. Cette étude montre en effet que près
de la moitié des patients peuvent interrompre durant 3 mois leur
traitement sans voir chuter leurs CD4, pour un mieux être et une forte réduction
du coût des traitements.
Un
petit essai d’amélioration du bien-être des patients et de réduction
du coût est présenté dans l’étude « FOTO» sur 30
patients interrompant leur traitement 2 jours (week-end) sur 7, durant 48
semaines. La charge virale est maintenue indétectable et les CD4 restent
inchangés. On observe par ailleurs une diminution significative des LDL,
les HDL et les triglycérides restant inchangés.
Une étude
sur une interruption unique de longue durée de 48 patients montre que 34
(71%) des patients sont encore en arrêt à 58 semaines et que 17 ont
repris une HAART pour des CD4<200, 6 pour une chute des CD4 et une
augmentation de la charge virale au dessus de 100 000 copies, 2 pour une
thrombopénie, 1 pour un syndrome grippal aigu, 3 de leur propre chef.
Pendant l’interruption, le cholestérol et les triglycérides diminuent.
À la reprise du traitement, un seul patient est résistant.
Concernant
l’apparition de mutations avec l’arrêt thérapeutique, une étude brésilienne
portant sur 123 patients traités par anti-rétroviraux, faisant une pause
de 6 mois, montre que 22% des patients deviennent résistants à au moins
une classe d’antiviraux et que l’apparition de résistances n’est
pas liée à la durée d’interruption.
Une
autre étude sur des enfants sud-africains naïfs, traités par la trithérapie
(AZT, 3TC, Acabavir) jusqu'à une charge virale indétectable, puis suivis
pendant une interruption de 6
mois à un an, montre des réponses extrêmement différentes selon les
enfants. Ainsi sur 30 enfants, 23 restent avec une charge virale indétectable
pendant cette durée, alors que 7 d’entre eux présentent une charge
virale détectable à une semaine, puis paradoxalement les CD4 continuent
d’augmenter tandis que la charge virale augmente.
Une
coopération entre les Ministères de la Santé italien et mozambicain s’est intéressée à une interruption pendant la grossesse. L’arrêt
après la délivrance, durant 6 mois, montre une augmentation des CD4 et
une diminution de la charge virale, et moins de mutations que dans le
groupe maintenant le traitement. Cette stratégie, qui présente une
meilleure efficacité et un plus faible coût, est à développer.
Une étude
(AACTG5068) établit le rôle très positif de l’interruption dans le
contrôle de la réplication virale. Ainsi, l’effet du vaccin ALVAC+
HAART, suivie ou non de 2 cycles d’interruption, comparé à deux bras
ALVAC placebo montre que l’interruption agit comme une
auto-immunisation en diminuant le rebond de la charge virale et en augmentant
le temps de doublement de la charge virale.
Une étude
portant sur l’incidence d’une interruption longue (24, 48, et plus de
48 semaines) sur les lipodystrophies montre qu’elle est sans effet. Par
contre l’interruption empêche la diminution de la masse osseuse, établissant
ainsi que les HAART induisent une perte de masse osseuse.
Enfin,
une étude portant sur l’intérêt de l’interruption sur la toxicité,
focalisée sur l’ADN mitochondrial, montre une augmentation de l’ADN
mitochondrial seulement au-delà de 6 mois d’interruption. Ainsi des arrêts
plus courts ne permettent pas de réduire la toxicité.
Antiviraux
De
nouveaux antiviraux dans les différentes classes, à des phases plus ou
moins avancées, ont été présentés. On reste cependant
consterné que l’AZT, dinosaure le plus toxique des antiviraux,
puisse encore être prescrit aujourd’hui, en association avec d’autres
molécules (combivir, trizivir), impunément en première ligne dans les
pays riches, et donner encore lieu
à de nombreuses publications.
Signalons,
dans la pléthore de présentations orales ou posters consacrés aux
antiviraux anciens et nouveaux, le Kalétra en monothérapie et les
antagonistes du récepteur CCR5.
Pour
le Kalétra (Lopinavir/ritonavir) en monothérapie : sur 42 patients
suivi durant 48 semaines, on n’a observé que 3 échecs mais sans
mutations sur la protéase. De plus ces trois patients
répondent à nouveau si l’on rajoute 2 nucléosides.
Pour
les nouveaux antiviraux, une large place a été consacrée aux
inhibiteurs d’entrée et, en particulier, aux antagonistes des CCR5. Le
CCR5 est un co-récepteur, ainsi que le CXCR4, (moins fréquemment utilisé
par les souches virales) qui, en association avec le CD4, permet, en
interagissant avec la gp120 et la gp41 du virus, la pénétration du virus
dans la cellule. Contrairement au T20 qui agit sur la structure de la protéine
virale gp41, les antagonistes du CCR5 agissent sur un récepteur
cellulaire. Différentes molécules (Marivoc ou UK427857, SCH 417690, et
873140) permettent en monothérapie, chez des patients naïfs ou en échec
thérapeutique, de diminuer en 10 à 20 jours la charge virale de près de
2 log et d’augmenter les CD4. Il s’agit en conséquence de molécules
promises à un grand développement, qui de plus ne rencontreront pas la réticence
des patients vu leur mode d’administration par voie orale, contrairement
au T20.
Concernant
les vaccins, peu de présentations (orales ou posters), sans résultats très
convaincants sur une percée proche de cette approche. Les tenants de
grands essais coûteux et voués à l’échec au départ, et les
partisans d’une recherche de base forte en préalable, se sont affrontés.
Enfin,
dans un autre débat sur l’éradication possible du virus, les différents
intervenants sont restés sur leurs positions, et la question n’a pas
avancé. Pourtant, un mois après la fin de la Conférence, étaient publié
dans Lancet (2005,Aug 13-19 ;366(9485) :549-55;)
des résultats allant dans le sens d’une éradication
possible, utilisant l’acide valproïque, connu comme anti-épileptique.
On ne peut qu’être très surpris que ce résultat, publiés par une équipe
peu médiatisée, très probablement connus des intervenants au débat,
n’ait pas été mentionné.
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